PTBD는 PTCD(Percutaneous Transhepatic Cholagiography and Drainage)로 사용하기도 하며, 경피경간담배액술(經皮經肝膽排液術)이라고한다. 문헌상 보고된 바에 의하면 담도계에 대한 관혈적인 검사가 처음으로 시도된 것은 1921년으로 Burckhart와 Mueller가 담낭을 직접 천자하여 조영한 것이다. 그 후 1930년대와 1940년대에 경피적 또는 복강경적으로 간내담도 천자가 시작되었으며 담즙 누출로 인한 복막염 때문에 검사 직후에 수술이 시행되기도 하였다. 1960년에는 Atkinson이 담도조영술 후 카테타를 담도내 압력을 낮출 목적으로 남겨놓아 복막염의 발생 빈도를 낮출 수 있다고 보고하였으며, 또한 이러한 방법은 간기능을 회복시켜 수술의 위험성을 줄일수 있다는 사실도 알려지게 되었다. 수술이 불가능한 환자에서는 장기간의 체외배액술(external drainage)이 시도되었으나 체액과 전해질 유지에 어려움이 있었다. 1974년에는 Molnar가 경피경간적으로 삽입한 카테타를 폐쇄 부위를 지나 십이지장까지 삽입하여 체내배액술 (internal drainage)을 시행하였다. 그후 이러한 PTBD의 유용성이 확대되었으며, endoprosthesis등의 방법이 개발되었다.

담도가 폐쇄되어 있는 경우에는 PTC(Percutaneous Transhepatic Cholangiography)는 적응증이 되지 않으며 PTBD의 적응증이 된다. 그 이유로는 담도 페쇄의 원인을 검사하는 데는 CT나 초음파 검사가 더 정확한 방법이며, 진단 목적을 위한 담도조영사진을 얻기 위하여서는 흔히 담도내 압력을 높이게되며, 이때 감염된 담즙이 혈관내로 역류되어 패혈증을 유도할 수 있기 때문이다. PTBD의 적응증은 문헌에 따라 여러 가지로 표현되지만 다음과 같이 분류해 볼 수 있다. (1) For bile drainage in jaundice and / or septic cholangitis patients ; palliative in malignant obstruction pre-operative decompression (2) For treatment of bile leakage ; (3) For secondary diagnostic procedure ; biopsy (4) For secondary therapeutic procedure ; stone extraction internal radiation stricture dilatation PTBD는 응급으로 시행하여야하는 경우도 있으며, 이에 해당하는 경우로는 환자가 발열등의 화농성담도염 또는 패혈증 증상이 있는 경우가 해당되나, 담도가 완전 폐쇄된 환자에서 ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)중 조영제 주사후에 경비담도배액관(nasobiliary tube)을 삽입하는데 실패하여 상행성감염과 담도내 압력 증가로 인한 패혈증이 예상되는 경우에도 응급으로 PTBD를 시행하는 적응증으로 잡는 것이 옳다. PTBD는 시술 중에 중지하는 경우 출혈, 복강내 담즙 누출등의 위험성이 있으므로 일단 시도한 후에는 배액관을 넣는 것으로 끝내야하며, 이러한 합병증은 배액관의 자연스러운 압박에 의하여 해결될 수 있기 때문이다.

시술이 경피경간적으로 시행되기 때문에 복강내 또는 간내 출혈이 제일 문제가 되므로 출혈성 경향이 있는 환자에서의 시술은 주의를 요한다. 일반적으로 혈소판이 50,000/cm3이하인 경우와 prothrombin time 15초 이상인 경우에는 절대적 금기증으로 한다. 그 외에는 다발성 간내전이성암이 있어서 종양을 통과하지 않고서는 배액관을 설치할 수 없는 경우에는 출혈과 시술에 의한 전이의 가능성 때문에 상대적 금기증으로한다. 또한 다량의 복수가 있는 경우에도 상대적 금기증으로, 그 이유는 복강내로의 출혈의 가능성이 높기 때문이다.

PTBD는 단순하고 효과적인 시술이나, 시술자는 가장 부담스러운 시술중 하나이다. 그 이유는 이 시술이 심한 통증을 동반하며, 1-2%의 빈도이나 심한 출혈성 합병증이 발생할 수 있고, 시술시간이 길어지면 심한 오한으로 인하여 시술이 불가능할 수도 있기때문이다. 또한 시술 후 나타나는 오한도 시술자를 부담스럽게한다. 이러한 여러가지 상황을 최대한으로 예방하기 위하여 다음과 같은 점들에 유의하여야한다. 1) 충분한 안정제와 마취 2) 단순한 기구 사용 3) 최단시간내 시술 4) 담도내 압력이 높아지지 않도록 할것 5) 하나의 배액관으로 최대 범위의 간에서 담즙 배액 6) 배액관 삽입 직후 (감염된) 담즙을 최대한 배액 및 세정(irrigation)을 하지 말 것 7) 시술후 담도조영사진은 배액관이 담도내에 들어가 있는 것을 확인할 목적으로만 시행 담도폐쇄로 인하여 담즙이 저류되어 있는 경우 많은 환자에서 담즙이 감염되어 있으므로, 시술시 사용하는 기구는 가능하면 갯수를 줄여 감염되어 있는 담즙을 혈류쪽으로 역류시키는 것을 방지하여야한다. 단시간내에 시술을 하기 위하여서는 최소 천자 횟수, 단순한 기구 사용 등으로 가능하다. 대부분의 환자에서 하나의 배액관으로 황달의 제거나 화농성담도염의 치료가 가능하므로 한번에 두 개 이상의 배액관을 삽입하는 것은 신중히 고려되어야한다. 그러나 담도가 분리되고 각각이 감염되어 있으면 간 일부에서의 담즙 배액으로 화농성담도염의 치료가 불충분할 수 있다. 담도가 Klatskin tumor와 같이 분리되어 있는 경우에도 시술 당일 협착 부위를 지나보려고 노력하는 것은 혈류로 담즙을 역류시킬수 있으며, 담도의 폐쇄는 항상 종양과 감염에 의한 부종이 동반된 것으로, 부종이 제거된 2-3일 후에는 폐쇄 부위를 통과하는 것이 훨씬 용이하다. 배액관의 삽입 후에는 저류되어있는 모든 담즙은 즉시 최대한으로 제거해 주는 것이 좋다. 감염이 되어있는 담즙을 충분히 배액한 후라도 바로 생리식염수 등으로 세정하는 행위는 절대 금지사항이다. 물론 담도조영술도 담도내 압력을 높여서는 안되므로 배액관이 담도내에 위치한다는 것을 알 수 있을 정도로만 적은 양의 조영제로 시행하는 것이 바람직하다.

영상진단은 시술 전에 필히 시행되어야한다. 그 이유는 담도가 확장되어있는 폐쇄성 황달인가의 확진과 함께 천자할 부위의 선정, 시술시 담도를 천자하기 위하여 통과하는 간조직의 상태를 알기 위한 것이다. 악성종양의 환자에서 말기에는 간실질의 기능 상실로 인한 황달이 오는 경우에는 간혹 폐쇄성 황달로 오인하여 PTBD를 요청하는 수 있으므로 영상진단을 통한 감별이 필요하다. 환자의 문제 해결을 위한 적당한 간내담도를 선택하여 천자하여야 하며, 담도를 천자하기 위하여 과혈관성 종양을 통과하는 것은 피해야한다. 황달의 정도와 비교하여 담도의 확장 정도가 심하지 않은 경우도 많이 보며, 황달의 정도와 담도의 확장정도는 항상 비례하는 것이 아니다. 환자는 시술 전에 위가 비도록 최소 4시간의 금식을 요한다. 시술에 대한 동의서는 충분한 설명과 함께 받아야한다. 이 때 설명은 시술 후 배액관이 지속적으로 설치되어 있는데에 대한 환자의 이해가 필수적이다. 담도가 폐쇄된 경우 많은 수에서 담즙의 저류로 인한 감염이 동반하게 되므로 시술전 광범위 항생제를 주사로 1회 투여한다. 특히 환자가 감염에 의한 증상이나 패혈증 증상이 있는 경우에는 필수적이다. 이러한 전처치로 시술전 및 후에 발생하는 감염된 담즙의 혈관 역류로 인한 것에 대비한다. 진정제는 시술전에 환자를 안정시켜줄 목적으로 사용되며, Demerol 50mg IV 또는 IM, Midazolam(short-acting benzodiazepine)2mg IV,Fentanyl 25-50μg을 IV로 투여한다.

간내담도 천자는 초음파 유도하에 시행하는 방법과, 초음파의 유도 없이(blind) 시행하는 방법이 있다. 경비담즙 배액관이 설치되어 있는 경우에도 이 배액관을 통한 지속적인 배액이 곤란하므로 PTBD를 요청하는 수도 있으며, 이 경우에는 경비담즙배액관을 통하여 조영제를 넣어 간내담도를 조영시킨 후에 천자하는 방법을 사용한다. 일반적으로 간내담도를 유도 없이 천자한 후 투시하에 경로의 확장이나 배액관을 삽입하는 방법을 사용하며, 초음파 유도하에 시행하는 방법은 담도 천자시 피폭선량을 줄일 수 있으나, 투시 유도의 경우와 같이 전체 담도를 볼 수 없으므로 배액관 삽입시 정확한 위치 선정에 불편함이 있다. 시술이 익숙해지면 투시 사용 시간이 2-3분정도이고 천자를 시도하는 횟수도 적으므로 초음파 유도가 PTBD에 필수적은 아니다. 그러나 좌측 간엽내의 담도를 천자하는 경우에는 초음파로 위치를 표시하고 시술하면 천자를 시도하는 횟수를 줄일 수 있다.

PTBD는 심한 통증을 호소하므로 충분한 마취는 안정제 투여와 함께 시술에 중요한 과정중 하나이다. 일반적으로 2% lidocain을 10cc정도 사용하며, lidocain에 예민한 반응을 일으키는 환자에서는 Xylocaine을 사용한다. 피부 천자 부위의 마취는 충분한 양으로 깊게 마취하며, 늑간신경마취를 같이하여 환자의 통증을 최소화할 수 있다. 늑간신경마취는 표재성의 통증을 억제할 수 있으나 심재성 통증은 복신경총(cliac plexus)를 마취하여야 함으로 전체의 통증을 없앨수는 없으나 가장 효과적인 방법이다. 늑간신경마취는 시술 후 통증을 호소하는 환자에서도 통증 억제 목적으로 사용하여 효과를 거둘 수 있다. 문헌에는 우측 간내담도의 천자가 흉막을 자극하여 통증이 심하므로 좌측 간내담도의 천자를 권장하기도 하였으나, 늑간신경마취를 시행하면 시술이 편한 우측 간내담도의 천자도 통증의 큰 차이 없이 시술할 수 있다. 늑간신경마취는 피부 천자 부위의 늑간과 상하 각각 하나의 총 세개의 늑간에서 시행한다. 위치는 피부천자 부위에서 등쪽으로 5cm 떨어진 곳에서 시행하며, 늑간신경이 위치하는 늑골 직하 부위에서 시행한다(Fig 1). 이때 사용하는 주사침은 대부분의 환자에서는 26 gauge로 가능하며, 환자가 살찐 경우에는 23 gauge로 가능하다. 2% lidocain을 2cc 정도 주사하며, 마취제의 작용 시간이 연장되도록 epinephrine과 같은 혈관수축제를 같이 사용하기도한다.

a. Appropriate interspace is palpated, and anesthtics-filled syringe with attatched 26 guage needle is brought into contact with rib b. Needle is "wakled"(dotted lines) to inferior aspect of rib, where 2-3 of anesthetic solution is deposited around neurovascular bundle.

1) Puncture의 일반적인 원칙 간내담도 어느 곳이나 천자가 가능하지만 일반적으로 천자를 시도하는 부위는 S2, 3, 5, 6(Couinaud classification)이며, 다음과 같은 원칙에 따라 천자 부위를 선택하여야한다. ① 목적에 합당한 부위를 천자한다. 담즙의 배액시에는 간외 담도 부위가 막혀 있으면 어느 곳을 천자하더라도 간 전체에서 담즙의 배액이 가능하다. 그러나 간내담도가 분리되어 있는 경우에는 한개의 배액관으로 가장 넓은 부위에서 담즙의 배액이 가능하도록한다. 담도의 좌우 분지 부위를 침습한 종양은 좌우측 중 어느 한 방향으로 치우쳐서 자랄 수 있으나, 같은 정도로 침습한 경우에는 좌엽의 내외분엽의 분지부까지의 길이가 우측의 전후 분엽의 분지부 길이까지 보다는 길기 때문에 좌엽의 담도를 천자하는 것이 담즙 배액의 목적에 유리할 수도 있다. 담석의 치료 목적 또는 수술전 처치로서의 PTBD는 간외담도의 담석은 천자 부위의 선택에 제한이 없으나, 간내담석에서는 담도 협착과 동반된 경우가 많으므로 다음과 같은 사항을 고려해야한다. 담석이 들어있는 담도를 천자하는 것이 담도 폐쇄로 인한 증상의 치료 및 담석 제거에 유리하다. 그러나 여러 간분엽에 담석이 있는 경우에는 모든 담석에 접근이 용이한 담도를 통하여 천자를 시행하여야한다. 이러한 경우에는 담석이 없는 담도를 천자하여야 하는 경우도 있으나 반복된 염증으로 인하여 어느 정도는 확장이 되어 있으므로 천자는 가능하다. 체내배액술 또는 endoprosthesis가 예정된 시술이라면 총담관과 각도가 심하지 않은 담도(S6)의 천자가 유리하다. ② 담도의 천자 각도가 간문부를 향하여 예각을 이루도록 천자한다. 담도 천자는 항상 주사침이 간문부를 향하여 담도와 예각을 이루며 천자되어야 시술이 용이하며, 이러한 문제는 우측 간엽에서 S5, 6를 천자하는 경우에는 자연적으로 이루어진다. 그러나 좌엽의 S2, 3에서는 주사침이 좌측에서 우측을 향하도록 각도를 주어 천자하여야하며, 기타 간분엽이나 중심부의 감도를 천자하는 경우에는 직각에 가깝게 천자가 되기 쉬우며 경로를 넓히는 기구에 의하여 담도가 관통되어 배액관의 삽입에 실패하는 원인이 될 수 있다. ③ 간실질을 통과하는 길이는 최소로한다. 간실질을 통과하는 길이는 짧을수록 좋으므로 담도 천자로 담도조영사진을 얻은 후에는 가장 이상적인 말단 부위의 담도를 새로 천자하여야한다. 말단 부위의 담도를 천자하는 것이 간실질을 배액관이 통과하면서 발생할 수 있는 간동맥이나 간문맥의 손상을 줄일 수 있다. ④ 간막(liver capsule)은 한번만 천자되도록한다. 담도 천자는 대부분 여러번 시도하여 성공하게되며, 이때 간막은 한번만 통과하는 것이 합병증의 발생을 줄일 수 있다. 간의 우측 외면이 둥글고 투시때 사용되는 x-ray도 부채꼴 모양의 광선(fan beam)임으로 투시상 보이는 간의 외측면 보다는 4-5cm정도 여유를 두어야 주사침이 간막을 벗어나지 않는다. 주사침이 간막을 벗어난 상태에서 환자가 심호흡을 하게되면 간막에 길게 열상(laceration)을 받게될 수도 있으므로 주의를 요한다. 2) 우측 간엽에서의 담도 천자 ① 흉막강 통과를 금한다. 흉막은 깊이 숨을 들이쉰 상태(deep inspiration)에서 반전부위(reflexion)를 확인하고, 이곳을 피하여 천자를 시도하여야한다. 흉막강을 통과하여 배액관을 삽입하게되면 담흉(bile thorax), 기흉, 늑막삼출액등의 합병증을 일으킬 수 있다. 이러한 이유에서 우엽에서의 담도 천자는 S6에서 시행하는 것이 유리하다. 간우엽이 작아 흉막강과 장을 피하여 천자가 어려운 경우에는 숨을 들이쉰 상태에서 간과장을 아래로 이동시키면 흉막강을 피하여 안전하게 천자할 수 있는 부위를 확보할 수 있다. ② 중심부 액와선(mid-axillary line)에서 늑골의 직상부를 통하여 천자한다. 중심부 액와선은 환자가 누운 상태에서 등과 배의 중간정도에 해당되는 부위이다. 일반적으로 이 부위를 통하여 천자를 하나 CT상 이 부위에 간이 없는 변이(variation)에서는 다른 곳을 통하여 천자한다. 늑골의 아랫쪽으로 늑간동맥, 정맥, 신경을 포함하는 늑골구(intercostal groove)가 있기 때문에 늑골 직상부가 담도 천자나 배액관 삽입을 하는 경로가 된다. 3) 좌측 간엽에서의 담도 천자 좌엽의 크기는 많은 차이가 있으므로 천자전에 영상진단으로 천자가 가능한 크기안가를 확인하여야한다. 좌측 간엽에서 S3의 담도는 S2와 비교하여 전하측(anterior, inferior)에 있으므로 S3를 천자하는 것이 간실질을 통과하는 길이가 짧으며, 초음파로 담도의 위치를 표시하고 천자하는 것이 천자 횟수를 줄일 수 있다. 담도와 예각을 이루어 천자되도록 각도를 주어 천자함으로 담도까지 이르는 깊이가 초음파로 피부에서 담도까지 측정한 깊이보다 각도에 따라 1/3-1/2 정도 깊어지는 것은 당연한 결과이며, 초음파 검사를 하면서 피부가 눌리는 점도 천자시 천자의 깊이가 깊어지는 요인이 된다. 간좌엽이 충분한 크기이면 좌측 늑연골의 바로 안쪽에서 천자한다. 4) 담낭 천자를 통한 담즙배액 담낭의 천자는 총담관(Common bile duct)의 폐쇄시에 간내담도의 확장 정도가 미약한 경우에 담즙의 배액 목적으로 시행할 수 있다. 방법은 경간적(transhepatic) 경로와 경복강적(transperitoneal) 경로가 있으며, 두가지 방법에서 합병증의 빈도는 차이가 없는 것으로 보고되어 있다. 그러나 경복강적 경로를 통하는 경우에는 T-fastener와 같은 담낭벽을 복벽에 고정시키는 기구가 필요하므로 경간적 경로를 많이 사용한다. 경간적 경로는 전액와선 부위의 늑간을 통해 담낭 경부 가까이를 천자한다. 염증이 있는 담낭은 간과 단단히 붙어있어 담낭벽 천자 및 통과가 쉬우나, 염증이 없고 정상 크기의 담낭은 주사침으로 천자는 되나 경로 확장때 기구가 담낭벽을 통과하지 못하여 담즙성복박염을 일으키게된다. 이 시술의 장점으로 시술 시간이 짧은 것을 이야기하나, 단축하는 시간의 정도가 임상적으로 의미를 주기는 어렵다. 단점으로는 배액 경로를 통한 담석 제거나 생검과 같은 이차적인 시술을 하기 어렵다는 점이다. 5) 간세포암으로 인한 담도 폐쇄 환자에서의 담즙배액 대부분의 간세포암은 과혈관성으로 PTBD를 하는 동안 기구의 자극으로 쉽게 출혈을 하게되며, 또 대부분의 환자가 출혈성 경향이 있어 출혈이 멈추지 않고 점차적으로 나빠질 수 있다. 시술시 사용하는 기구 및 배액관이 폐쇄 부분에 자극이 되지 않도록 각별히 주의하여야한다.

담도가 천자되면 생리적 식염수와 조영제를 1 : 1 또는 2: 1로 희석한 조영제를 소량 주사하여 담도를 조영한다. 원액의 조영제를 사용하면 hair wire를 사용할 때 잘 보이지 않게된다. 담도내 압력이 높아지지 않도록 조영제는 소량 사용하고, 담도조영은 막힌 위치를 확인할 목적으로 하지 말아야하며, 꼭 많은 양의 조영제를 넣기를 원할때는 조영제량 이상의 담즙을 먼저 제거해주면 된다. 이상적인 담도가 천자되면 피부를 배액관이 들어갈 정도(2-3mm) 절개한 후 경로를 확장하여 배액관을 삽입한다. 이 과정은 일반적으로 담도 천자에 21 gauge 주사침이 사용되므로 주사침을 통한 0.018 inch의 hair wire 삽입, 0.035 inch 또는 0.038 inch의 유도철사 삽입을 위한 경로 확장, 배액관 삽입을 위한 경로 확장 및 배액관 삽입의 단계로 시술이 진행된다. 이 모든 과정에서 합병증을 예방하기 위하여 기구를 복잡하지 않게 사용하는 것이 좋으며, 경로 확장시 사용하는 기구의 선택이 중요하다. 예를 들어 hair wire 위로 한번에 삽입한 피포(sheath)를 통해 0.038 inch 유도철사를 넣고, 한번 확장기를 사용한 후에 배액관을 삽입하는 정도의 시술의 단순화이다. 이러한 시술의 단순화는 시술 도중 여러번 기구가 드나들면서 감염된 담즙이 혈류내로의 역류되는 것을 최소화 할 수 있다. 0. 035 inch의 유도철사는 배액관을 넣을 위치까지 삽입하여야한다. 또 경로의 확장은 피부 및 간실질 부위에서 필요한 것이므로 담도내로 깊이 확장기를 넣을 필요는 없다. 또 경로를 확장하는 경우에는 유도철사가 꺽이지 않도록 투시유도하에 시행하여야한다. 배액관은 담즙이 충분히 배액되고, 호흡등으로 꺽이지 않을 정도로 단단해야한다. 오랫동안 막히지 않으려면 큰 배액관을 사용하는 것이 좋으나 시술시 한번 확장기를 사용한 후 삽입할 수 있는 정도의 크기가 좋다. 일반적으로 #7-10F의 배액관이 사용한다. 배액관은 측공(side hole)이 여러개 있는 것을 사용하며 이 측공은 배액관 삽입 후에는 담도내에만 위치하여야하며, 간실질의 경로에 위치한 경우에는 배액관 삽입 후 혈담(hemobilia) 또는 배액관을 통한 출혈의 원인이 될 수 있다. 배액관이 빠지더라도 여유있게 담도내로 1cm 정도 들어간 후 측공이 있는 것이 안전하다. 측공을 임의로 만들려고 할 때는 polyurethane과 같이 연성(soft)의 제품에서는 배액관을 접어 가위로 측공을 만들며, polyethylene과 같이 단단한(hard) 성질의 배액관에서는 hole puncture를 사용한다. Hair wire삽입 후에 0.038 inch guide wire를 넣기 위한 경로 확장시 단단한 기구(long needle with yellow sheath)로 인하여 기구가 담도를 관통하는 수가 있다. 이러한 경우에는 yellow sheath내로 hair wire를 넣고, 이 위로 주사침을 넣어 경로를 최대한 확보한 후 담도를 다시 천자하는 것이 안전하다. 새로운 부위에서 천자하는 경우에는 먼저 확장하던 경로로 출혈이나 담즙 누출의 위험이 있다. 배액관은 담도의 막힌 부위에서 1cm정도 떼어 놓아 막힌 부위를 지극을 주지 않게하는 것이 안전하며 담도의 가장 원위부까지 삽입한다. 배액관 삽입시 잘 진행이 되지 않고 간실질 부위에서 휘는 경우가 있으며, 이러한 현상은 간좌엽이나 우엽의 S6부위를 천자시에 볼수 있으며 주위의 간 부피가 작아서 일어나는 현상이다. 이때 계속적으로 배액관을 밀어 넣어보려는 시도는 간실질의 열상을 가져와 배액관의 삽입이 더욱 어려워진다. 이런 경우에는 배액관내에 금속 stylet을 끼어 사용함으로서 극복할 수 있다. 배액관 삽입후 시행하는 담도조영사진은 가능한한 많은 담즙을 제거한 후에 담도내 압력이 높아지지 않도록 소량의 조영제를 사용해서 배액관이 담도내에 들어있다는 것을 확인하는 목적으로만 시행하여야한다.

배액 시키는 방법에는 체외배액술(external drainage)과 체내배액술(internal drainage)이 있으며, 스텐트(stent, endoprosthesis)도 일종의 체내배액술이다. 체외배액술은 담즙을 배액관을 통하여 배액시키는 방법으로 시술이 간편하며 배액관의 교환시의 편리한 점들이 있으나 환자는 담즙 주머니를 갖고다녀야하는 불편함이 있다. 체내배액술은 담즙이 십이지장으로 내려가도록 배액관을 폐쇄 부위를 가로질러 설치하는 방법으로 체액과 전해질의 손실을 줄일 수 있다. 폐쇄 부위의 통과는 약 70-80%정도에서 성공하는 것으로 알려져있으나 보고자에 따라 90%이상의 성공도 보고하고 있으며, 저자의 경우도 거의 전례에서 성공을 할 수 있었다. 배액관의 일부가 체외로 나와 있는 방법과, 완전히 폐쇄 부위의 담도에만 설치하는 endoprosthesis의 방법이 있으며, 전자는 담도내에 있는 배액관의 길이가 길기 때문에 배액관이 우연히 빠지는 것과 같은 일을 예방할 수 있으며, 체외로 연결되어 있는 부위를 통하여 쉽게 배액관을 교환할 수 있는 장점이 있으나 체외부위의 배액관 때문에 행동에 장애를 받을 수 있다. 체내배액술은 시술 당일에 할 수도 있으나, 담즙이 감염된 상태에서 복잡한 시술로 인한 합병증 발생을 유도할 수 있으며, 확장된 담도가 줄어들고 담도 폐쇄에 동반된 염증이 제거되는 2-3일에 2차적으로 폐쇄 부위를 통과하는 것이 더 용이하므로 두 단계의 시술로 나누어 시행하는 것이 바람직하다. 또 시술 당일은 출혈등으로 인하여 배액관의 측공이 막힐 수 있고, 이 경우에 담즙이 배액관 경로를 통하여 복강내로 유출되어 담즙성 복박염을 일으킬 수 있다. 체내배액술을 시행한 경우도 2-3일 경과 후에 배액관을 막아 체내배액술만이 되도록 유도하는 것이 안전하다. Endoprosthesis는 사용 초기에는 플라스틱관을 사용하였으나 현재 금속스텐트도 많이 사용하며, 혈관에 사용하는 모든 스텐트가 사용이 가능하다. 현재도 ERCP를 통하여 endoprosthesis를 시행하는 경우에는 #7-9F의 플라스틱 제품을 많이 사용한다. 플라스틱 제품을 사용하는 경우에는 스텐트 폐쇄시에 제거가 용이하나 금속 제품은 endocoil을 제외하고는 covered stent가 아니면 제거가 불가능하다. 스텐트는 일반적으로 4-5개월 정도의 개통을 기대할 수 있으며 막힌 경우에는 다시 PTBD를 시행하여야하는 부담이 있다. 그러나 스텐트가 막히는 이유가 원인 질환에 관계없이 대부분이 오니(sludge)이으로 세정으로 이차 개통을 기대할 수 있다. 일반적인 금속스텐트의 장점은 PTBD 경로를 통하여 시도할때 경로를 확장하는 정도가 플라스틱 제품을 사용하는 것보다 작으므로 환자가 고통이 적으며, 이러한 이유로 인한 합병증의 병발 가능성이 적다. 실제 임상에서 담즙의 체외배액으로 인한 체액 및 전해질 손실이 심각한 증상을 일으키는 경우는 드물기 때문에 이러한 문제가 체내배액술의 월등한 장점은 아니다.

제일 좋은 방법은 tube 만으로 위치가 변치 않는 방법으로 pig tail로 잠기는(locking) 배액관이 이에 속한다. 그러나 이러한 배액관을 사용하기 위하여서는 충분히 담도가 확장되어야하는 문제점이 있으며, 잠김 장치에 필요한 실(nylon) 때문에 측공을 임의로 만드는데 불편함이 있다. 다음으로 사용할 수 있는 방법으로는 배액관을 피부에 고정시키는 방법으로 봉합(suture)을 하는 방법, Dansac, Stomahesive와 같은 자극이 없는 접착제를 사용하여 고정하는 방법, Molar disc등의 고정 기구를 사용하는 방법이 있다. 이 모든 경우에 배액관을 안정되게 고정할 수 있어야 하며, 고정으로인한 자극이 적어야하며, 배액관이 들어가는 피부 부위가 노출되어 소독이 가능하여야한다. 또 고려를 해야할 점은 배액관의 고정 방향과 고정 기구가 환자의 일상생활에 불편하지 않아야한다.

배액관을 삽입한 후에는 담즙에 피가 섞여나오는 경우가 15% 정도되며 대부분은 저절로 멈추게 된다. 그러므로 이러한 경우에는 피가 섞여나오는 정도가 줄어드는지를 계속적으로 주의 깊게 관찰하여야한다. 출혈이 양이 많아보이는 경우에는 배액관을 2-3시간 폐쇄하여 담도내 압력을 높여서 지혈하는 방법을 사용한다. 혈색소의 저하나 혈압의 변화를 가져오지 않는 정도는 출혈이 걱정할 정도는 아니다. 배액관은 주기적으로 세정 해주는 것이 개통 기간을 연장할 수 있는 방법이다. 1일 2-3회정도 생리식염수로 시행하며, 사용하는 생리식염수의 양은 담도의 확장 정도에 따라 소량 사용하여야하는 경우도 있으나 일반적으로 10cc 정도가 무난하다. 배액관의 개통기간은 재질이나 크기에 따라 차이가 나며 일반적으로 담도에서는 2-3개월정도에 교환할 시기가 된다. 교환은 배액되는 담즙의 양이 줄어드는 경우에 고려해야하나 환자가 항암제나 방사선치료를 받는 경우에는 폐쇄된 담도가 개통되면서 배액관으로 나오는 담즙의 양이 감소되는 수가 있으므로 감별을 요한다. 환자가 배액관 폐쇄로 인하여 화농성담도염이되어 내원하는 수도 있으며, 역시 배액관 교환을 해 주어야한다. 배액관이 오니로 인하여 완전히 폐쇄된 경우 유도철사가 통과하지 못하는 경우도 있으나, 이 시기는 이미 완전한 경로가 생겨있으므로 배액관을 제거한 후에 유도철사로 경로를 찾는 것이 어렵지 않다. 일반적으로 시술후 심한 통증을 호소하는 수가 있는데 원인이 천자부위의 통증일 수도 있으며 경우에따라서는 담즙성복막염의 증상일 수도 있다. 담즘성 복막염은 복부에 압통이나 반발통각의 유무로서 천자 부위의 통증과 감별이 가능하다. PTBD는 시술 종료시 대부분의 합병증의 발생이 끝나지만 동맥이 손상되어 가성동맥류가 발생되어 터지는 경우가 있으며, 이 시기가 7-10일 후가 되므로 시술 직후 퇴원을 하는 것은 금물이다. 일차적으로 배액 경로가 왼성되어 경로를 찾아들어갈 수 있는 일주일까지는 배액관이 빠지지 않도록 주의해야하며, 완전한 배액 경로는 4주경 완성되며 이 시기 이후에 배액관이 빠지는 경우에는 재삽입이 어렵지 않다.

담도 폐쇄에서 PTBD를 시행하면 약 90%정도의 환자에서 만족스러운 담즙 배액이 된다. 간전체에서 담즙이 배액되면 배액관으로 하루에 500-1,000cc의 담즙이 배액되며, 배액되는 범위에따라 양이 적어지게된다. 배액되는 담즙의 양은 황달의 정도와 비례하지 않으며, 배액을 시작한 초기에는 하루평균 2mg/dl의 빌리루빈치가 감소하나 대부분의 경우에 정상으로되지는 않는다. 혈장 빌리루빈의 감소는 바로 간기능의 회복을 의미하는 것은 아니며, 4-6주간의 배액기간이 필요한 것으로 알려져있다. 그리고 담즙배액후 회복되는 정도는 폐쇄기간 및 배액기관과 관련이 있다고 알려져있다. 수술전 담배액술을 시행하는 것이 수술후 사망율과 이환율을 낮출 수 있는 것으로 알려져있으나 관례적인 담배액술에 의문을 제기한 보고도 일부 있다.

1. Hoevels J. Percutaneous Transhepatic Cholangiography and Percutaneous Biliary Drainage. In Dondelinger RF, Rossi P Kurdziel JC, Wallace S. Interventional Radiology. New York:Thieme 1990 ; 187-199 2. Vogelzang RL. Pain control for Percutaneous Biliary Procedures. Semin Intervent Radiol 1988 ; 5 : 207-212 3. Berquist TH, May GR, Johnson CM, Adson MA, Thistle JL Percutaneous biliary decompression : internal and external drainage in 50 patients. AJR 1981; 136:901 4. Denning DA, Ellison EC, Carey LC. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowers operative morbidity in patients with obstructive jaundice. Am J Surg 1981;143:73 5. Druy EM, Melville GE. Obstructed hepatic duct bifurcation : decompression via signle percutaneous tract. AJR 1984;143:73 6. Gundry SR, Strodel WE Knol JA, Echjauser FE, Thompson NW. Efficacy of preoperative biliary tract decompression in patients with obstructive jaundice. Arch Surg 1984;119:703 7. Hatfield ARW, Tobias R, Terblanche J, Girdwood AH, Fataar S, Harries-Jones R, Kernoff L, Marks IN. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice. Lancet 1982;11 :896-899 8. Hovels J, Lunderquist A, Ihse I, Percutaneous transhepatic intubation of bile ducts for combined internal-external drainage in peroperative and palliative treatment of obstructive jaundice. Gastrointest Radiol 1978;3: 23 9. Koyama K, Takagi Y, Ito K, Sato T. Experimental and clinical studies on the effect of biliary drainage in obstructive jaundice. Am J Surg 1981 ; 142: 293- 10. Lois JF, Gomes AS, Grace PA, Deutsch LS, Pitt HA. Risks of percutaneous transhepatic drainage in patients with cholangitis. AJR 1987; 148:367 11. McLean GK, Ring EJ, Freiman DB. Therapeutic alternatives in the treatment of intrahepatic biliary obstruction. Radiology 1987;145: 289-295 12. Mueller PR, van Sonnenberg E, Ferrucci JT Jr. Percutaneous biliary drainage : technical and catheter-related problems in 200 procedures. AJR 1982; 138:17-22 13. Neff CC, Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Dawson SI, Wittenberg J, Simeone JF, Butch RJ, Papanicolaou N. Serious complications following transgression of the pleural space in drainage procedures. Radiology 1984; 152:335 14. Pollock TW, Ring ER, Oleaga JA, Freiman DB, Mullen JL, Rosato EF. Percutaneous decompression of benign and malignant biliary obstruction. Arch Surg 1979; 114:148 15. Schwars W, Rosen RJ, Fitts WT Jr, Mackie JA, Oleaga JA, Freiman DB, McLean GK, Ring EJ. Percutaneous transhepatic drainage preoperatively for benign biliary strictures. Surg Gynecol Obstert 1981; 152: 466 16. Dawson SL, Mueller PR, Interventional Radiology in the management of bile duct injuries. Surg Clin North Am 1994;74:865-874 17. Kaufman S, Kardir S, Mitchell S, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage for bile leaks and fistulas. AJR 1985;144:1055-1058 18. Clark CD, Picus D, Dunagan WC, Bloodstream infections after interventional procedures in the biliary tract. Radiology 1994;191 :495-499