악성 담도폐쇄의 원인으로는 원발성 담관암, 담낭암, 췌두부암, 간십이지장인대내 임파절 전이암 등이 있다. 이들 담도폐쇄를 유발하는 악성종양들은 해부학적 위치상 문맥과 간동맥 등의 주요 혈관과 간실질로의 침범이 흔하고 조기에 임파절 전이를 잘 하므로 진단당시 근치적 절제술이 불가능한 경우가 많다. 이러한 수술이 불가능한 악성 폐쇄성 황달환자의 치료에 있어서 internal stent(endoprosthesis)는 physiologic antegrade bile flow를 유지시켜 주며 종래의 경피경간 담즙배액술(PTBD)에서의 외부도관이 필요없어 환자의 life-quality를 증진시킬 수 있는 큰 장점으로 인하여 현재 널리 사용되고 있다. 본 종설에서는 internal stent의 발전과정과 tube endoprosthesis에 관하여 간단히 기술하고, 현재 널리 사용되고 있는 metallic stent와 악성 담도폐쇄환자에서의 임상효과를 중심으로 기술하고자 한다.

폐쇄성 황달환자의 담즙배액술로 경피경간 담즙배액술(PTBD)이 Molnar와 Stockum(1974)에 의해 처음 보고된 이래로 그 삽입방법이나 사용되는 drainage catheter가 개선되어 왔다. 그러나 PTBD는 환자가 외부도관을 가지고 있어야 하며 이로 인한 문제점, 즉 1) 환자의 질환이 회복되지 않는 한 계속하여 외부도관을 유지하고 있어야 하는 점, 2) 피부자극과 감염, 3) 환자의 일상생활의 제한 4)bile diversion으로 인한 electrolyte의 imbalance 등이 단점으로 지적되어 왔다. 이러한 문제점을 해결하려는 노력 끝에 Burcarth 등 (1978)에 의해 tube endoprosthesis의 삽입방법이 보고되었고, 그 이후 tube stent의 단점을 보완한 metallic stent가 개발되어 현재 보편화되기에 이르렀다.

여러가지의 tube endoprosthesis중 널리 사용되는 것으로는 경피경간경로로 삽입하는 Carey-Coons plastic stent, Miller plastic stent, Ring-Kerlan plastic stent, Ring biliary stent, 내시경을 이용하여 삽입하도록 고안된 Huibregtse biliary stent, Tannenbaum biliary stent 등이 있다. Tube stent의 장점으로는 무엇보다도 외부도관을 없앰으로서 이와 관련된 문제점들이 해결되어 환자의 life-quality를 증진시키며 bile의 antegrade flow를 유지시켜 준다. 또한 삽입방법이 경피경간 경로뿐만 아니라 내시경으로도 쉽게 위치시킬 수 있다. 단점으로는 작은 내경으로 인한 조기폐쇄, 넓은 표면적으로 인한 담관염의 발생, 위치이동, 삽입시 간손상, reintervention의 어려움 등을 들 수 있다. 일반적으로 사용되는 tube endoprosthesis의 외경은 12~14F로 경피경간 경로로 삽입시 간손상이 심한 반면 내경은 3mm정도로 조기폐쇄가 6~23%로 보고되고 있다. 조기폐쇄를 방지하기 위해서는 스텐트의 내경을 크게하여야 하는데 이는 transhepatic approach시 간손상이 심해지며, 삽입경로의 꺾임각이 크면 단단한 introducer system으로 인하여 hilum 주변에서 perforation의 위험이 있어 내경의 증가에는 한계가 있다. 일반적으로 transhepatic route를 이용하는 경우에는 12F 정도가 적당하다. 조기폐쇄의 원인으로는 bile debris에 의한 경우가 가장 많은데 그 기전으로는 tube내벽에 bacteria들이 붙어 자람으로서 glycoprotein의 침착, bilirubin의 deconjugation, calcium bilirubinate crystal의 침착으로 이어져 폐쇄를 유발하게 된다. 이러한 tube stent의 폐쇄는 스텐트의 재질과도 관계가 되는데 최근 연구에 따르면 Teflon재질이 polyurethane이나 polyethylene재질보다 조기폐쇄의 빈도가 낮은 것으로 보고되고 있다. 종양의 ingrowth에 의한 폐쇄는 흔치 않으며 오히려 stent의 proximal end로 overgrowth가 원인이 되기도 한다. Stent의 distal end가 십이지장내에 위치하는 경우 음식물에 의한 폐쇄나 십이지장 천공이 보고되어 있다. Tube stent의 위치이동은 여러가지 anchoring system에도 불구하고 3~6%정도로 보고되고 있으며 stent의 폐쇄나 이동 등으로 reintervention이 요구되는 경우 다시 PTBD를 시행하여야 하며 이는 대부분이 초기 시술보다 더 어려워지게 된다.

1. Metallic stent의 장단점 및 종류 Tube stent의 단점을 해결하기 위하여 개발된 metallic stent의 장점은 1) introducer system이 7~10F로 작아 삽입시 간손상을 줄일 수 있으며, 2) 확장시 직경이 8~10 mm로 tube stent에 비해 20배 이상의 단면적을 유지할 수 있어 조기 폐쇄를 줄일 수 있고, 3) 표면적이 작아 담관염의 발생빈도가 낮고, 4) 삽입 후 위치 이동이 없으며, 5)PTBD시행과 동시에 삽입이 가능하며, 6) intraluminal radiation therapy 등의 병합치료가 가능하다. 단점으로는 고가인 점과 설치 후 제거가 불가능하다는 점을 들 수 있다. 현재 담도계에 사용되어지고 있는 metallic stent는 크게 세종류로 분류되는데 1) 자가팽창성 스텐트 (Self-expandable stent) ; Gianturco-Rosch Z stent, Wallstent, Nitinol Strecker stent, Hanaro spiral stent, Endocoil, 2) 풍선팽창성 스텐트 (Balloon-expandable stent) ; Tantalum Strecker stent, Palmaz stent, 3) 온도기억 스텐트 (Thermal memory stent);Memotherm, Cragg stent 등을 들 수 있다. Balloon-expandable stent는 투시하에서 잘 보이는 장점은 있으나, 자가팽창성이 없으므로 스텐트 삽입전 협착부위를 balloon catheter로 미리 확장(preballooning)시켜 보아야 하는 번거로움이 있고, 따라서 balloon catheter로 확장되지 않는 단단한 협착인 경우에는 사용할 수 없으며, 삽입경로가 예각을 보이는 경우 삽입이 힘들며, self expandable stent에 비해 long-term patency의 차이가 없어 현재는 잘 사용되지 않는 추세이다(Fig. 1).

Wallstent(Schneider, Buelach, Switzerland), modified Gianturco-Rosch Z stent(Cook, Bloomington, USA), Gianturco Z stent (SooHo Medi-tech, Seoul, Korea), Hanaro spiral stent(SooHo Medi-tech, Seoul, Korea), Memotherm biliary stent(Angiomed, Karlsruhe, Germany), Endocoil biliary stent(InStent Inc., Eden Prairie, MN), tantalum Strecker stent(Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, Mass) (from left).

a. Cholangiogram shows biliary hilar obstruction separating both intrahepatic duct systems. b. Two Gianturco Z stents(10mm × 10mm X7 segments, right & 10mm×10mm×8 segments, left) are placed in both intrahepatic ducts to the CBD in parallel configuration. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent both stents.

a. Cholangiogram shows biliary hilar obstruction separating both intrahepatic duct systems. b. Two modified Gianturco-Rosch Z stents are placed in both intrahepatic ducts to the CBD. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent both stents.

a. Cholangiogram shows CBD obstruction due to CBD carcinoma. b. A Wallstent(10mm X 12cm) is placed in the CHD to the duodenum. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent stent.

a. Cholangiogram shows CBD obstruction due to pancreatic cancer. b. A tantalum Strecker stent is placed in the CBD to the duodenum. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent stent.

a. Cholangiogram shows biliary hilar obstruction due to gallbladder carcinoma. b. Two Hanaro spiral stents are placed in both intrahepatic ducts to the CBD. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent both stents.

a. Cholangiogram shows distal CBD obstruction due to pancreatic cancer. b. A Memotherm biliary stent is placed in the CBD to the duodenum. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent stent.

a. Cholangiogram shows distal CBD obstruction due to pancreatic cancer. b. An Endocoil biliary stent is placed in the CBD to the duodenum. Cholangiogram obtained after stent insertion shows patent stent.

2. 삽입방법 각 스텐트의 설치방법은 이미 널리 알려져 있어 본 논문에서는 자세한 기술은 생략하고 대표적인 증례들은 그림 2~8에 수록 하였다. 여기서는 스텐트의 일반적인 설치방법외에 스텐트 삽입 후 치료효과를 높이는데 참고가 되는 몇 가지를 기술하고자 한다. 우선 스텐트의 삽입 시기는 정해진 규칙이 없다. 즉 PTBD와 동시에 시행하여도 되나 스텐트 삽입 경로의 용이함, 시술중 출혈의 정도, 환자의 건강상태, 시술자의 숙련도 등을 고려하여 결정하는 것이 좋다. 대부분의 환자들에서는 황달이 심하고 담관염이 동반된 경우가 많으므로 이런 경우에는 초기에 과도한 시술을 피하고 우선 PTBD를 시행하여 증상을 호전시킨 후 3~5일후 스텐트 설치를 하는 것이 바람직하며 스텐트 삽입전후에 항생제를 투여하는 것이 좋다. 총수담관협착의 경우에는 PTBD 경로를 통해 쉽게 협착부위에 스텐트를 삽입하면 되나, 간문부협착의 경우에는 양측 담관이 분리되는데 이 경우 양측 담관 모두에 스텐트를 삽입하는 것에 관하여서는 이론의 여지가 있다. 그러나 한쪽 담관만을 배액하면 이후에 반대쪽 담관의 확장이 악화되고 담관염의 발생빈도가 높아져 스텐트 삽입효과가 감소될 가능성이 높다. 이러한 경우 문제가 되는 담도내에 스텐트를 삽입하는 것은 매우 어려우며 PTBD만을 시행하는 경우가 많다. 따라서 간문부 협착의 경우 좌 우측 담도에 PTBD를 시행한 후 Y-configuration으로 양측 담도 모두에 스텐트를 삽입하는 것이 바람직하다. 이에 관한 연구 보고는 없으나 본원에서 43명의 간문부 협착환자를 대상으로 한 연구결과에 의하면 양측 모두에 스텐트를 삽입한 환자군이 한쪽에만 삽입한 군에 비하여 bilirubin치와 alkaline phosphatase치의 회복이 빠른 것을 알 수 있었다(Fig. 9, 10). 또한 간문부담관 폐쇄 환자로 여러 개의 담관 분지가 분리되어 한 쪽 담관만을 배액하여야 하는 경우에는 좌측 담관을 선택하는 것이 좋다. 그 이유는 좌측 담관이 담당하는 간 용적이 더 크며, 간문부 주위에서의 분지 수가 적고 일차 분지의 길이가 길기 때문이다. 또한 협착부위보다 충분히 길이가 긴 스텐트를 삽입하여야 종양의 overgrowth로 인한 폐쇄를 예방할 수 있다. 스텐트 길이의 선택은 일반적으로 협착 부위의 길이에 양측으로 각각 2cm이상 더한 길이의 스텐트를 선택하는 것이 추천된다. 일단 스텐트를 원하는 부위에 설치한 후에는 일시적으로 외부 도관을 스텐트내에 위치시키게 된다. 그 목적은 초기에 스텐트를 막을 수 있는 blood clot을 제거하고 간내삽입경로에서의 출혈을 방지하고자 하는데 있다. 또한 담관조영술로 스텐트의 개통 상태를 파악할 수 있다. 이 외부 도관의 제거는 스텐트 삽입 1-3일후 담관조영술로 스텐트 개통상태가 양호하면 제거하게 되는데 이때 가이드와이어를 삽입한 후 외부 도관만을 제거한다. 2~3분간 피부삽입부위와 투시하에 조영제가 차있는 담도를 관찰한 후 출혈이 없음이 확인되면 가이드 와이어를 제거하는 것이 바람직하다. 만일 출혈이 있으면 외부도관을 다시 삽입하여야 하며 1주일후 다시 확인하고 제거한다.

■ = patients received stent insertion in one of both biliary systems(n =9). □ = patients received stent insertion in both biliary systems(n=23), Days = days after stent insertion.

■ = patients received stent insertion in one of both biliary systems(n =9). □ = pateints received stent insertion in both biliary systems(n=23), Days = days after stent insertion.

3. 악성 담도협착에서의 Metallic stent의 임상적 효능 악성 담도협착환자에서 metallic stent의 임상적 효능 및 개통성 여부에 관한 연구보고는 많으나 이들의 결과를 객관적으로 평가하는 데는 몇 가지 문제점이 있다. 대부분의 연구논문들에서는 스텐트의 개통율(patency rate)이나 폐쇄율(occlusion rate)로 스텐트의 효과를 판정하는 경우가 많으나, 악성 담도폐쇄환자의 평균 생존기간은 8개월 미만으로 짧기 때문에 스텐트를 삽입한 후 스텐트의 재폐쇄가 일어나기 전에 환자가 사망하는 경우가 많아 정확한 스텐트의 개통기간을 알기가 어렵고 추적기간이나 연구방법에 따라 많은 오차를 보일 수 있다. 따라서 스텐트의 개통성과 임상적 효과를 정확히 평가하기 위해서는 많은 환자에서 장기간의 추적검사를 통하여야만 가능하다. 본원에서 지난 4년간 100명의 악성 담도폐쇄환자에 metallic stent를 삽입하여 치료한 결과를 분석해 보면 스텐트 삽입술을 받은 환자의 median survival period는 246일이며 6개월 생존율은 62%, 12개월 생존율은 25%를 보였다(Fig. 11). 폐쇄부위에 따른 생존기간은 hilar level군과 CBD level군간의 차이는 없었으나(Fig. 12), 폐쇄원인에 따른 생존기간은 cholangiocarcinoma군이 전이 등 다른 원인군보다 길었다(Fig. 13). Median stent patency period는 360일이었으며, 6개월 개통율이 81%, 12개월 개통율이 53%이었다. 환자의 평균 생존율인 246일에서의 스텐트 개통율이 71%로 비교적 높은 개통율을 보였다(Fig. 14) . 폐쇄부위에 따른 스텐트 개통율은 hilar obstruction군이 CBD obstruction군보다 높은 결과를 보였는데(Fig. 15), 이는 CBD obstruction군에서는 스텐트가 폐쇄된 경우 바로 폐쇄 증상이 나타나나 hilar obstruction군에서는 양측담도에 스텐트가 삽입되어 한쪽 스텐트가 폐쇄되더라도 반대쪽 스텐트가 개통 상태이면 담도폐쇄증상이 늦게 나타나는 것으로 해석된다. 이러한 결과에서도 보여 주듯이 hilar obstruction에서는 양측 담도 모두를 배액하는 것이 스텐트 삽입의 효과를 높일 수 있다 하겠다. 폐쇄 원인에 따른 스텐트 개통성은 차이가 없었다(Fig. 16). 이러한 결과는 이미 보고된 다른 연구결과에 비해 떨어지지 않았다.

Survival of the whole group of patients derived from life-table analysis(Kaplan-Meier method).

■ = hilar obstruction(n =43), □ = CBD obstruction (n=57). The difference in survival between two groups was not statistically significant(p>0.1).

■ = bile duct carcinoma(n = 50), □ = other diseases(n =50). The difference in survival between two groups was statistically significant(p <. 05).

Stent patency in the whole patients(Kaplan-Meier method).

■ = hilar obstruction(n =43), □ = CBD obstruction(n =57). The difference in stent patency between two groups was statistically significant(p<0.05).

□ = bile duct carcinoma(n =50), ■ = other disease(n =50). The difference in survival between two groups was not statistically significant(p>0.1).

4. Metallic stent 삽입술의 합병증 및 치료방법 스텐트 삽입술에 관련된 조기 합병증으로는 PTBD의 경우와 마찬가지로 abdominal pain, hemobilia, septicemia, biliary pleuritis, biloma, subphrenic abscess 등이 보고되고 있으나 그 빈도는 매우 낮다. 후기 합병증으로는 스텐트의 폐쇄로 인한 황달의 재발 및 담관염을 들 수 있다. 스텐트가 막히는 원인은 크게 두가지로 스텐트 내부가 막히는 경우와 스텐트의 양 끝이 막히는 경우이다. 스텐트 내부가 막히는 경우는 incrusted bile이나 debris에 의한 경우가 대부분이며, 종양이 스텐트 사이로 자라 들어오는(ingrowth) 경우는 극히 적다. 스텐트의 위쪽 끝이 막히는 경우는 종양이 간내담도쪽으로 자라서 (overgrowth) 막는 경우가 대부분이고, 아래 끝이 막히는 경우는 거의 없으나 스텐트의 아래 끝부분을 십이지장내에 위치시킨 경우에 음식물에 의하여 막히는 경우가 간혹 발견된다. 스텐트의 폐쇄가 발생한 경우 이를 치료하는 방법은 inspisated debris에 의한 경우에는 intravenous hydration이나 항생제투여만으로 해결이 될 수 있으며, PTBD를 시행하여 막힌 스텐트내에서 saline irrigation이나 balloon catheter를 이용하여 debris를 제거하면 된다. 종양의 overgrowth나 ingrowth로 인한 폐쇄에는 환자의 상태나 잔여 생존기간을 고려하여 PTBD나 내시경을 통한 plastic stent를 삽입하거나 metallic stent를 기존의 스텐트내에 삽입하면 된다. 최근에는 stone basket이나 hot-tip laser를 이용하여 자라들어 온 종양을 제거하는 방법도 소개되고 있다.

악성 담도폐쇄환자는 잔여 생존기간이 짧기 때문에 치료방법의 선택에는 cost effectiveness가 고려되어야 한다. 이점을 논하는데는 plastic stent와 metallic stent의 임상적효능 비교가 있어야 한다. 악성 담도폐쇄환자의 평균 생존기간이 8개월 정도로 짧기 때문에 고식적 치료에서 가장 중요한 것은 첫번째 시술의 patency이다. 현재 사용되어지는 metallic stent의 평균 patency period은 6~9개월로 보고되고 있는 반면 plastic stent는 3~5개월로 plastic stent를 삽입한 경우에는 환자가 사망전 적어도 한 번 이상의 reintervention을 필요로 하게 된다. 또한 담관염의 발생율도 metallic stent가 3~15% 정도인 것에 비하여 plastic stent의 경우는 20~40%로 2배이상 높다(Table 1). 따라서 cost-effectiveness면에서 살펴보면 metallic stent의 long patency rate, 담관염 등의 late complication빈도의 감소로 reintervention을 위한 환자의 내원 회수와 입원 일수가 감소되어 환자 치료를 위한 전체 비용은 metallic stent를 삽입하는 경우가 고가의 스텐트 비용을 감안하더라도 오히려 적게 든다는 보고가 있다(Table 2, 3). 또한 삽입된 스텐트가 폐쇄되어 reintervention이 요구되는 경우 기존의 스텐트가 metallic stent인 경우에는 방사선학적 혹은 내시경적으로 쉽게 접근이 가능한 반면 plastic stent의 경우에 있어서는 스텐트의 원위부가 십이지장내로 돌출되어 있는 경우에는 내시경을 이용하여 기존의 스텐트를 제거한 후 새로운 스텐트를 삽입하면 되나 스텐트의 원위부가 총수담관내에 위치해 있는 경우에는 reintervention에 어려움이 따른다. 이를 종합할때 스텐트의 적응증이 되는 환자의 경우에는 여러가지 면에서 metallic stent가 plastic tube stent보다 효과적이라 할 수 있다.

스텐트가 개발된 후 초기에는 transhepatic route로의 삽입만이 시행되었으나 1980년대부터 발전하기 시작한 therapeutic endoscopy가 폐쇄성 황달의 치료에 있어서 스텐트를 내시경을 이용하여 transpapillary approach로 삽입하게 됨으로서 방사선학적 중재적 시술의 영역을 대체하기 시작하였다. 내시경적 시술의 장점으로는 시술시 환자의 고통이 적으며, 간의 손상없이 한번에 필요한 시술을 모두 시행할 수 있어 입원기간을 단축시킬 수 있으며 직경이 큰 stent도 papillotomy 후 삽입이 가능하다. 그러면 방사선학적 중재적 시술 (transhepatic approach)과 내시경적 시술 (transpapillary approach)을 어떤 경우에 선택하여야 하는가. 선택시 가장 중요한 것은 시술자의 경험과 숙련도이다. 숙련된 therapeutic endoscopist가 있는 병원에서는 주로 내시경적 치료를 하게 되고 전문적인 interventional radiologist가 있는 병원에서는 폐쇄성 황달환자의 치료를 방사선과 의사가 담당하게 된다. 그러나 객관적인 견지에서는 담도폐쇄부위가 원위부인 경우에는 내시경적 접근이 간편한 방법이며, 간문부를 포함한 근위부 폐쇄로 여러개의 스텐트 삽입이 요구되는 경우에는 내시경적 접근으로는 어려움이 많으므로 transhepatic approach가 더 효과적인 접근방법이라 하겠다.

수술이 불가능한 악성 담도폐쇄환자의 치료로 metallic stent삽입술은 환자의 평균 생존기간에 비하여 높은 개통율을 보여 initial procedure로 인정되고 있으나 환자의 전 신상태가 나쁜 경우, 예상 생존기간이 짧은경우, 적어도 4개 이상의 주담관분지가 분리된 경우, 원발성 간세포암이 담관을 침범한 경우에는 external drainage만을 시행하는 것이 좋으며, 스텐트 폐쇄로 인한 재시술이 요구되는 경우에는 환자의 상태와 잔여 생존기간을 고려하여 external drainage, 내시경을 통한 tube 스텐트의 삽입, metallic stent의 삽입 등을 선택하는 것이 좋다.

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