경피경간 담즙 배액술은 매우 혈관이 풍부한 장기인 간을 관통하여 카테타를 삽입하며 주위에 여러 가지 장기 또는 늑막이 위치한다는 점에서 여러 종류의 합병증을 일으킬 위험 요소를 가지고 있다. 비교적 흔한 합병증으로는 시술 도중의 통증, 발열 및 담관염의 증상, sepsis, bile leakage, bleeding 등의 시술시기와 인접한 합병증이 있고 지연 합병증으로는 감염, 카테타 이탈, 카테타 폐쇄, 답즙 및 전해질 손실에 의한 electrolyte imbalance등이 있을 수 있다 (Table 1)(1). 이 표에서 볼 수 있는 것처럼 합병증의 incidence는 전향적으로 잘 관찰할 경우 후향적 연구들에서 보고된 숫자보다 상당히 높으며 여러 보고들이 상이한 숫자를 보이는 것은 각종 합병증의 기준이 보고자 마다 상이하고 시술의 적응증 선택 및 시술자의 기술에 따른 차이 때문으로 생각된다. 사망률은 1%에서 30%까지 다양하게 보고되어 있으나 아마도 20% 내외의 30day mortality(약 5%는 시술 관련으로, 15%는 시술과 관련없는 multiorgan failure에 의해)를 보이는 것으로 추정된다(2). 급성 합병증으로서 시술과 관련된 심각한 합병증의 발현빈도는 sepsis 약 3%, 출혈 3-5%, 가성 동맥류 1.5% 내외 정도이다. 이런 여러 종류의 합병증은 시술중 적절한 주의 조치를 취함으로서 상당 부분 예방할 수 있으므로 담도계의 중재적 시술을 시행할 때에는 다음과 같은 시술상의 주의점을 잘 기억하여야 한다.

1) 동통(Pain) PTBD중의 통증은 시술 자체에 의한 통증과 시술 도중 발생하는 담즙 유출에 의한 화학적 자극에 의한 통증이 있을 수 있다. 시술중의 통증을 줄이기 위해서는 충분한 진통제의 투여(premedication) 및 국소마취가 필요하다. 환자 상태를 monitor 할 수 있는 설비와 인력이 갖추어진 병원에서는 환자 호흡 상태를 monitor 하면서 Morphine 2mg IV, Demerol 25mg IV 또는 Fentanyl 25mg slow IV를 필요시 마다 반복 하거나 Versed(Midazolam, Diazepam 계열의 진정제) 1-2mg 씩을 IV, titration 하는 방법을 사용해 볼 수 있다. 또한 PTBD 첫날 고난도의 조작을 무리하게 함으로서 환자의 고통을 가중시키지 않는 것이 필요하다. 담즙 유출에 의한 복막의 화학적 자극을 피하기 위해서는 담도 천자 후 최소한의 조영제를 사용하고, 가능한 한 많은 양의 담즙을 배액시킨 후 다음 단계로 진행하며 경로 확장을 시작한 후에는 Dilator가 tract에서 빠져나와있는 시간을 최소화 하려는 노력이 필요하다. 저자의 개인적 경험으로는 짙은 녹색의 끈끈한 담즙이 가장 심한 통증을 유발한다고 생각된다. 2) 감염(발열, septicemia, sepsis) PTBD는 폐쇄성 황달 환자중 이미 감염 내지는 발열이 있는 환자에서 시행하는 경우가 많다. 실제로 담즙이 감염되어 있을 확률은 담석 환자에서는 70-90%이며 악성 종양 환자에서는 25-36% 정도로 보고되어 있다(3). 이런 infected 또는 contaminated bile이 시술 도중 portal 또는 hepatic vein내로 들어갈 가능성이 매우 높기 때문에 potentially contaminated procedure로 생각하여야 한다. 따라서 시술전에는 강력한 광범위항생제를 예방적으로 투여하는 것이 필요하다. 또한 담관내의 압력을 정상보다 약간만 올릴 경우에도 bile duct내의 content가 sinusoid를 통해 blood stream 또는 lymphatics로 역류하여 bacteremia 또는 pyrogenic reaction을 일으킬 수 있다는 사실이 증명되어 있으므로 폐쇄로 인하여 이미 압력이 높아져 있는 담도내로 조영제를 과도하게 주입하는 일은 피해야 한다. 또한 담도내에서의 여러 가지 조작역시 담즙이 혈류와 섞일 가능성을 높인다. 따라서 PTBD 이후의 진단적 cholangiogram은 2-3일후 환자의 상태가 안정되고 담도내의 압력이 충분히 낮아진 이후에 시행하는 것이 바람직하다(2). 감염의 발생빈도는 보고자에 따라, 또 정의에 따라 차이가 있을 수 있으나 약 30% 정도의 빈도(15%-47%)를 보인다. PTBD후 감염 합병증의 빈도는 초기의 retrospective study들에서 보고된 것보다 훨씬 높은 수준이며 따라서 malignancy 환자에서 PTBD의 적응은 obstruction에 의한 증상이 있는 경우(pruritus, sepsis등) 로 국한하는 것이 좋으며 단순히 jaundice 의 경감만을 목적으로 시술하는 것은 재고해 볼 필요가 있다(4). PTBD후 감염의 빈도는 external drainage만 시행한 경우가 internal-external drainage를 시도한 경우보다 낮으며 이것은 small bowel에서 bacteria의 ascending infection이 일어나지 않기 때문으로 생각 된다. 그러나 담즙 내에서 균이 발견되는 bacterobilia는 PTBD를 가지고 있는 거의 모든 환자에서 관찰할 수 있으며 그 자체로는 임상적 의의는 없다(3, 5). 3) 출혈 PTBD후의 출혈은 동맥 출혈과 정맥 출혈, 급성 출혈과 지연 출혈로 대별할 수 있다. 간은 매우 혈관이 풍부한 장기로 혈관을 하나도 다치지 않고 담도내에 배액관을 삽입하는 것은 거의 불가능하다. 한 보고에 의하면 PTBD후 출혈에 의한 합병증의 빈도는 약 6%였지만 혈관 병변은 모든 시술받은 환자의 약 1/3에서 볼 수 있었다고하여 PTBD후 혈관의 손상은 상당히 흔한 병변으로 생각된다(6). 그러나 증상이 없는 혈관 손상이 흔하지만 큰 혈관을 관통할수록, 동맥을 관통할 경우 증상을 유발하며 합병증의 발생률이 높아지는 것은 자명하므로 천자 부위를 선정할때 유의하여야 할 사항들이 있다. 환자의 출혈성 소인은 PTBD 상대적 금기의 하나이나 심한 담도 확장이 있어 기술적으로 어려움이 없고 sepsis 등에 의한 DIC가 출혈성 소인의 원인이 된다고 판단되면 적절한 교정(Fresh frozen plasma, platelet 등의 수혈, Vitamin K injection 등)을 하면서 시술을 강행할 수 있다. 우측 늑간을 천자할때는 늑간 동맥 및 정맥은 늑골의 하연을 따라 주행하므로 천자는 늑골의 상연을 따라 이루어져야 한다. 일단 간의 피막을 천자한 다음에는 천자 방향을 바꿀 때 가능한 한 바늘을 완전히 빼지 말고 피막의 약 1-2cm 안쪽까지만 뺀 상태에서 바늘의 방향을 바꿔 보는 것이 좋다(6). 그러나 천자 방향을 많이 바꿔야 할 경우에는 어쩔 수 없이 바늘을 피막 바깥까지 완전히 빼야 하는 경우도 있다. PTBD후의 출혈성 합병증은 대개 혈관을 관통하여 일어난다. 담도의 주변에는 문맥 및 동맥 분지가 같이 지나가므로(Portal triad) 담도의 천자는 가능한한 주변부 담도를 천자하는 것이 좋다. 중앙부 담도가 천자되면 PTC로 담도를 조영한후 보다 주변부 담도를 다시 천자하는 것이 바람직하나 담도 확장이 불충분하여 중앙부 담도를 그냥 사용하여야 할 경우에는 hair wire를 일단 담도에 넣은 후 Y-connector를 사용하여 tract내에 동맥 또는 큰 문맥 분지가 천자되지 않은 것을 확인하는 것이 좋다(7). 문맥 출혈은 우선 카테타의 위치를 확인하여 side hole이 간실질내에 있지 않은가를 확인하여 간실질내에 side hole이 있으면 위치를 교정해 준다. 대부분의 경우 tube 위치 교정 후 tube를 clamp하고 1-2일 정도 기다리거나 한 size 정도 큰 카테타로 교환해 주면 멎으므로 특별한 추가적 중재적 시술이 필요한 경우는 거의 없다(2). 그러나 catheter tract를 놓치는 경우(시술도중 부주의로 카테타가 완전히 빠지는 경우처럼)에는 문맥의 출혈부위를 효과적으로 압박, 지혈시킬 수 있는 방법이 전무하므로 시술중 Yellow sheath(5 Fr catheter)가 들어간 이후에는 시술도중 sheath를 다시 빼지 않는 것이 안전한 시술에 필수적이다. 부득이하게 yellow sheath를 제거하여야 할 경우에는 tract를 gelfoam으로 막아주는 것이 좋다(Fig. 1). 이런 맥락에서 sheathed needle을 사용한 PTBD는 권장하고 싶지 않다. 동맥 출혈은 시술 직후에 발생하는 경우도 있지만 1-2개월 이후에 pseudoaneurysm을 형성하면서 발생하는 delayed onset arterial bleeding도 드물지 않게 볼 수 있다. Delayed bleeding은 감염에 의한 mycotic aneurysm 또는 카테타의 기계적 자극에 의한 pressure erosion에 의한 것으로 추측된다(6). <동맥 출혈은 선홍색의 출혈 또는 tube clamp로 조절되지 않는 출혈이 있을 경우 의심할 수 있다. 동맥 출혈이 의심되면 혈관 조영술로 출혈부위를 확인하고 색전술등 적절한 조처를 취하여야 한다. 혈관 조영술은 처음에는 카테타를 그대로 둔 상태에서 촬영하나 출혈부위가 보이지 않으면 유도철사로 경로를 확보해 둔 상태에제 카테타를 빼내고 다시 동맥촬영을 한다. 카테타를 빼내면 출혈 또는 가성 동맥류를 더 쉽게 볼 수 있다. 유도철사를 남겨두는 이유는 카테타 제거후 갑작스런 동맥출혈이 생길 때 재빨리 카테타를 다시 삽입하여 tract내의 출혈부위를 막기 위해서이다. 출혈 부위가 확인되면 가능한한 출혈부위에 접근하여 coil로 색전술을 실시한다. 출혈부위의 근위부에만 색전술을 실시할 경우 측부순환을 통해 원위부 혈 관의 혈류가 재개됨에 따라 출혈이 재개될 수 있으므로 외상성 가성동맥류를 색전할 경우에는 원위부와 근위부를 모두 막아서 출혈부위를 완전히 고립시키는 것이 안전하다(Fig. 2, 3).

a. During left PTBD for the patient with Klatskin tumor, left portal vein branch was inadvertently catheterized with 5 Fr. catheter(open arrow). Note that the course of the portal catheter is in parallel position to the accompanying bile duct catheter(arrow). In liver, bile duct is located in close proximity to the portal vein. Thus, if the bile duct is not securely punctured, in other words, if the bevel of the needle is only partly in the bile duct, injected contrast through the needle shows bile duct, however, the hair wire can go into the portal vein. b. Contrast injection into 5 Fr. catheter resulted in direct portal venography, showing no evidence of portal venous encasement. After the direct portography, the catheter was removed uneventfully after the embolization of the tract with gelfoam pellets.

a. Initial PTBD tubogram after the external drainage shows hilar obstruction. b. Three weeks after the tube reposition, patient complained bleeding from the tube. Tubogram shows 8.5 Fr BSL type tube (Cook, Bloomington, USA) located across the obstruction. Multiple amorphous filling defects are seen in the left duct, suggesting blood clots. c. Initial arteriography with tube left in position shows normal arterial tree. We could not find any bleeding focus. d. Arteriography was done after the removal of the catheter. Safety guidewire was left in the bile duct (open arrow) to maintain the tract. There is a small pseudoaneurysm (arrow) in the right hepatic artery, where it cross the bile duct. Right hepatic artery is encased by the tumor and shows diffuse narrowing e. Multiple coils were used to embolize the right hepatic artery (arrows). Coils were positioned distal as well as proximal to the pseudoaneurysm to prevent retrograde filling through the collaterals. Arteriography after the embolization shows successful isolation of the aneurysm from the circulation and preserved right intrahepatic arterial flow.

a. The patient had pancreatic carcinoma and PTBD was done as a mean of preoperative decompression. Postoperative PTBD tubogram shows patent cholecystojejunostomy. b. Two months after PTBD, patient suffered tube bleeding. PTBD tubogram shows large filling defect at the entry site (arrow) suggesting large pseudoaneurysm. There are multiple filling defects in the common duct suggesting blood clot. c. Hepatic arteriography shows filling of large pseudoaneurysm (arrow). This aneurysm was also successfully embolized with multiple coils.

4) Bile Leak 담즙 유출은 카테타가 정상적으로 기능하는 경우에는 문제가 되지 않으나 외부 배액 카테타가 막혀 제대로 기능하지 못하거나 또는 카테타가 완전히 또는 부분적으로 빠진 경우 tract를 따라 만성적인 답즙 유출이 일어날 수 있다. 담즙 유출이 일어나는 경우 복수의 발생, 답즙성 복막염 등의 합병증이 따라오며 심한 경우 사망에 이르게 될 수 있다(1,2). 카테타 주위로 담즙의 유출을 호소하는 환자가 올 경우 tubogram으로 카테타의 patency와 side hole들의 위치를 확인하여야 하며 담즙 주머니와 연결된 외부 line의 patency도 확인하여야 한다. 모든 side hole은 담도내에 위치하여야 하며 카테타가 관통한 모든 담도내에는 side hole이 있어야 한다. 카테타가 부분적으로 이탈되거나 너무 깊이 들어간 경우에는 마지막 side hole이 담도내에 위치하도록 위치를 조절해 주어야 한다. 고립된 담관내에 side hole이 없으면 카테타 주위로 leak가 일어나며 side hole이 간실질내로 빠져 나오면 출혈을 일으킬 수 있다. 또 시술 당시의 기술적 실수로 인하여 카테타의 경로중 카테타의 side hole이 없는 부분이 고립된 담도를 지나가지 않는가를 확인 하여야 한다. 이런 경우는 hilar obstruction이 있는 환자에서 central duct를 puncture한 경우 일어날 수 있다(Fig. 4). 카테타가 완전히 이탈된 경우 배액관 삽입후 3-4주 이상 경과된 환자라면 카테타가 빠진 자리로 새로운 카테타를 넣지 못하더라도 어느정도 섬유화된 tract가 형성되어 있거나 adhesion이 있어 담즙성 복막염이 생길 위험성은 낮다. 이 경우에는 perihepatic biloma가 고이면 biloma를 drainage 함으로서 어느정도 biliary decompression을 성취할 수 있고 다시 담도가 늘어나기를 기다려서 PTBD를 재시도 할 수 있다. 그러나 PTBD 시술 1주일 이내에 배액관을 빠뜨린 경우에는 담즙성 복막염의 위험이 크므로 반드시 새로운 배액관을 과거 배액관이 삽입되었던 분지를 효과적으로 배액할 수 있는 위치로 넣어 주어야 한다.

a. The patinent had Klatskin tumor and PTBD was inserted in the other hospital. However, the patient soon developed continuous bile leak and fever. Thus, he was transferred to our hospital for further evaluation. Initial tubogram shows that the puncture was tried from the right side. However, the catheter tip is in the left hepatic ductal system. Right ducts were not visualized at all. Bile ducts in the right side of the loop of the pigtail catheter (arrows) are ducts of left medial hepatic segment (B4). b. Contrast media injected into the catheter tract shows perihepatic biloma and right segmental ducts. New catheters were inserted into the perihepatic biloma (arrow) and into the right hepatic duct (B5, open arrow). Also, the pigtail catheter was exchanged into a new straight catheter with multiple side holes both in right (B6) as well as left hepatic ducts(black arrows).

5) Others 이상 기술한 비교적 흔한 합병증 이외에도 다양한 합병증들이 있을 수 있다. 카테타 경로를 통하여 피부 또는 간 주위 복막강 내로 악성 종양의 전이가 일어날 수 있다(bile cytology에서 악성세포가 흔히 관찰되는 것을 생각하면 배액관 경로를 따라 악성 종양의 전파가 일어나는 것은 충분히 예상할 수 있다). 정확한 발생 빈도는 알 수 없으나 1970년대 초에 처음 PTBD가 시행된 이래 1989년까지 약 18예가 영어 문헌에 보고되어 있는 정도로 흔하지는 않은 합병증이나 보고 보다는 많을 것으로 추측된다(8). 저자의 병원에서도 Klatskin tumor에 대한 PTBD후 수술을 시행한 환자에서 보통의 경우에는 잘 관찰할 수 없는 peritoneal drop metastasis를 관찰하는 빈도가 높다는 외과의사의 의견이 있다. 카테타 경로를 통한 종양 전이는 고식적 치료를 위해 장기간 카테타를 유치한 환자 뿐 아니라 수술전 단기간의 배액을 시행한 환자에서도 비슷한 정도로 보고되고 있다. 특히 종양 부위를 지나 굵은 카테타를 삽입하거나 세포진 검사 등을 위한 담도내의 과도한 조작이 위험 인자가 될 수 있다. 극단적인 주장을 하는 측에서는 근치적 수술이 가능하다고 믿어지는 경우에는 PTBD를 하지 않거나 내시경적 배액술을 하여야 한다고 주장하기도 한다(8). 우측 늑간을 통해 PTBD를 삽입할 경우 늑막보다 충분히 아래에서 천자하지 않는 경우 늑막을 관통하여 배액관을 삽입할 수 있다. 이 경우 reactive한 늑막 삼출, 기흉, 혈흉, 농흉 등을 일으킬 수도 있고 배액관을 따라 악성 종양이 seeding 되어 악성 늑막 삼출을 일으키기도 한다(9). 늑막을 관통한 것을 발견한 경우 가능하다면 새로운 위치에 배액관을 다시 삽입하고 기존의 배액관은 제거해 준다. 늑막 삼출액은 양이 많거나 경과 관찰상 잘 줄어들지 않으면 카테타 배액술을 실시한다(Fig. 5). 심한 ductal isolation이 있어 효과적인 배액이 안되면서 심한 염증이 있는 경우 bilopleural fistula 또는 bronchobiliary fistula가 발생할 수도 있다. 이 경우에는 fistula가 있는 담도를 배액해 주며 담도 외부에 고인 액체저류를 별도로 배액해 주는 것이 필요하다(9,10). PTBD 시행 후 급성 담낭염(대개 무결석성, acalculous cholecystitis)이 생기기도 한다. 원인은 종양 자체 또는 카테타에 의한 담낭관의 폐쇄로 생각되며 수술 또는 경피적 담낭배액술(percutaneous cholecystostomy)로 증상을 호전시킬 수 있다. PTBD 환자에서 시술 후 감염이 발생할 경우 담관염 이외에 담낭염 여부를 초음파로 확인할 필요가 있다(11). 복수가 있는 환자에 PTBD를 시행한 경우 천자부위로 지속적인 복수의 유출이 발생한다. 이것은 복수가 있는 한 피할 수 없으므로 복수가 있는 경우 PTBD의 상대적 금기로 분류하며 시술 자체를 신중히 결정하여야 한다. 내시경적 배액술을 시행하는 것이 바람직하나 불가피하게 시술하는 경우에는 좌측 담관쪽에 배액관을 삽입하는 것이 보다 non-dependent portion에 천자부위가 위치하므로 복수 유출을 줄일 수 있다. Internal stent로 내부 배액을 실시하고 가능한한 빨리 카테타를 제거하는 것도 또다른 선택 방법이며 TIPS(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)와 유사하게 transjugular approach로 담도를 puncture하여 폐쇄부위에 stent를 설치하는 보고도 있다.

a. The patient had Klatskin tumor and PTBD was inserted to B8 in other hospital. The patient did well for 4 months and visited this hospital because of pericatheter fluid leak. PTBD tubogram shows large amount of pleural effusion. Also, the puncture site looks unusually high (arrow). b. Contrast media was injected into the tract. The injected contrast media leaked into the pleural cavity (arrows), suggesting the transgression of the pleural cavity with the catheter. c. Because of continuous leakage of pleural fluid, another catheter was inserted into the pleural cavity. Since the level of obstruction in the right hepatic ductal system was high, dilatation was not severe and the general condition of the patient was poor, new catheter insertion into lower position was not attempted.

PTBD는 담도가 충분히 늘어나 있는 경우 비교적 쉽고 안전하게 시술할 수 있다. 그러나 그 합병증은 초기 문헌에 보고된 것 보다는 높으며 전향적으로 환자를 잘 추적하여 본다면 상당히 많은 합병증을 발견할 수 있을 것이다. 따라서 중재적 방사선과 의사는 PTBD후에 발생할 수 있는 여러 합병증을 잘 알고 있어야 하며 예방을 위하여 필요한 시술중의 주의점을 잘 지켜야 할 것이다. 또한 합병증을 발견한 경우 원인을 파악하여 정확한 조처를 취할 수 있도록 하여야 한다.

1. Gunther RW, Schild H, Thelen M. Review article : percutaneous transhepatic biliary drainage: experience with 311 procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 1988 ; 11 :65-71 2. Fache JS. Percutaneous intervention in malignant biliary tract disease. in Freeny PC, Stevenson GW, eds. Margulis and Burhenne's alimentary tract radiology. 5th ed. St. Louis : Mosby, 1994: 1418-1420 3. Cohan RH, Illescas FF, Saeed M et al. Infectious complications of percutaneous biliary drainage. Invest Radiol 1986 ; 21 :705-709 4. Yee ACN, Ho CS. Percutaneous transhepatic biliary drainage : a review. Crit rev diag imag 1990; 30 : 247-279 5. Audisio RA, Bozzetti F, Severini A, et al. The occurrence of cholangitis after percutaneous biliary drainage : evaluation of some risk factors. Surgery 1988 ; 103: 507-512 6. Yee AC, Ho CS. Complications of percutaneous biliary drainage : benign vs malignant disease. AJR 1987 ; 148 : 1207-1209 7. Goodwin SC, Staiken BF, McNamara TO, Yoon HC. Prevention of significant hemobilia during placement of transhepatic biliary drainage catheters : technique modification and its initial result. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: 229-232 8. Chapman WC, Sharp KW, Weaver F, Sawyer JL. Tumor seeding from percutaneous biliary catheter. Ann Surg 1989; 209: 708-715 9. Anschuetz SL, Vogelzang RL. Malignant pleural effusion: a complication of transhepatic biliary drainage. AJR 1986; 146: 1165-1166 10. Strange C, Allen ML, Freedland PN, Cunningham J, Sahn SA. Bilopleural fistula as a complication of percutaneous biliary drainage : experimental evidence for pleural inflammation. Am Rev Respir Dis 1988 ; 137 : 959-961 11. Lillemoe KD, Pitt HA, Kaufman SL, Cameron JL. Acute cholecystitis occuring as a complication of percutaneous transhepatic drainage. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 348-352