담도폐쇄의 원인을 규명하는 영상적 진단법으로 담관조영술(PTC, ERCP), 초음파, CT 및 MRI 등이 있지만 이런 영상진단술만으로는 담도 및 간암등에 의한 악성 담도폐쇄와 그 이외의 다른 원인 즉 염증이나 수술등에 의하여 발생되는 양성 담도협착등과의 감별진단이 매우 어려운 경우를 종종 경험하게 된다. 이런 경우 수술 및 수술후 예후 결정을 위해서는 결국 병변부위에서 조직진단을 내리는 것이 가장 확실한 진단법이라 할것이다(1) 최신 영상기계의 발달로 복부내 장기에 대한 3차원적 영상개념이 도입되면서 복벽을 통한 세침 조직생검의 성공률이 매우 높다고 보고되고 있다. 그러나 초음파, CT 및 MRI같은 최신 영상진단기기를 이용하더라도 원인이 된 종괴가 보이지 않고 다만 담도 확장만 보일 경우가 빈번히 있고 또한 종괴가 보인다하더라도 그 크기가 아주 작아 복벽을 통한 종괴표적은 매우 어렵다고 보고하고 있다(2). 영상진단상 담도 확장이 확인된 담도폐쇄환자에서 관례적으로 실시되는 경피 경간 담즙배액술(PTBD)은 담즙배액로 뿐만아니라 외부에서 여러가지 생검장비를 병변부위까지 접근할 수 있는 안전한 통로를 제공해주는 장점이 있다. 그래서 경피 담즙배액술을 실시된 환자에서는 복벽을 통한 세침 생검보다는 이미 설치된 카테타를 통하여 조직 생검이 이루어지는 것이 쉽고 안전하다고 보고하고 있다(3). 그간 경피 경간 담즙배액술(PTBD)의 카테타를 통한 담도내 조직채취법은 여러가지 방법들이 보고 되었지만 크게 구별해 보면 다음 1) 담즙세포진단법(Bile cytology), 2) Brush biopsy, 3) Forcep biopsy 등으로 대별할 수 있을 것이다.

담도 점막에서 계속적인 세포탈락이 이루어지기 때문에 담즙은 담도내 암검사를 위한 훌륭한 배지로 이용할 수 있다. 그래서 내시경적 역행성 담도췌관 조영술(ERCP)중 담즙을 채취하여 일찍부터 담도의 암검사법으로 이용하였다. 그러나 그 양이 3ml 이하로 소량이다 보니 세포진단율이 떨어진다는 단점을 보이고 있었다(4). 이에 비하여 경피 경간 담즙배액술을 통하여 얻어지는 담즙은 이미 설치된 카테타를 통하여 신선한 담즙의 채취가 가능할 뿐만 아니라 필요한 양을 충분히 얻을 수 있어 비록 보고대상은 19명으로 적었지만 Harrell 등(5)은 세포 진단율을 58%의 정확도로 보고하였다. 한편 Muro 등(6)은 100명을 대상으로 34% 정확도와 100% 특이도를 보고하면서 체외 담배액술(external drainage)만을 실시한 경우엔 단지 13%의 양성 세포 결과만을 보였다고 보고하였다. 그러나 체내담배액술(internal drainage)을 위해서나 아니면 다른 이유로든 병변의 협착부위에서 인위적 조작이 이루어진 경우엔 진단율이 증가한다고 하며 그 이유를 종괴가 담도 내막으로 덮어진 경우 종괴에서 담즙내로 탈락세포를 방출하지 못하게 되여 진단되지 않았지만 인위적으로 병변부위에서 조작이 가해져 병변이 노출되면 진단율이 높아진다고 설명하고 있다(11). 전반적으로 담즙 세포진단법이 낮은 진단율을 보이는 정확한 원인은 불분명하지만 암의 종류에 관련된 것보다는 암종괴의 부식정도에 따라 발생빈도가 달라지지 않나 추측하고 있다. 또한 담즙 세포진단법을 시행하는데 무엇보다도 관심을 두어야할 점은 탈락된 세포가 담즙내에 포함된 염이나 산에 의하여 쉽게 변성을 일으키기 때문에 담즙채취를 1시간 이상 지체되지 않도록 주의가 필요하며 조직표본상 "atypia"로 진단된 세포인 경우에도 악성으로 진단해서는 안된다고 충고하고 있다(6). 경피 경간 카테타를 통한 담즙 세포검사법은 경피경간 담액술이 실시된 환자에서 아주 간단하고 비침윤적 세포 진단법으로 추천되고 있지만 무엇보다도 큰 단점은 높은 가음성 발생율로 그 정확도가 떨어진다는 점이다.

담즙세포검사법(Bile cytology)은 병변에서 세포탈락이 발생되지 않으면 높은 가음성율을 보여 전반적인 진단율이 떨어지기 때문에 병변부위에서 점막을 직접 문질러 병리 조직을 채취하는 좀 더 적극적인 방법인 Brush biopsy가 개발되었다. 그 결과 전체적인 진단 정확도가 34%인 담즙세포검사법에 비하여 월등히 증가된 57%-67%를 보였다고 보고하고 있다(7,8). 시술방법은 매우 단순하여 경피경간 담즙배액술 과정중에 이미 마련된 경피경간 통로를 통하여 Brush가 부착된 가이드 와이어를 병변 부위까지 서서히 주입하고 주입된 Brush를 나선방향으로 돌리면서 병변표면을 반복하여 문질러 조직을 얻는다. 충분한 조직이 채취된 Brush에서 직접 도말표본을 만들어 세포분석을 하거나 95% 알콜에 고정한 후 cell block을 만들어 세포분석이 이루어지기도 한다. 그러나 이 검사법 역시 단지 점막표면만을 문질러서 조직을 얻게 되기 때문에 점막하로 주로 성장된 담도암이나 간 및 췌장의 종괴에 의하여 담도 폐쇄가 발생된 경우엔 병리세포를 얻을 수 없다는 단점은 여전히 남는다(8). 그래서 좀더 심층에서 조직을 얻으려는 시도로 여러 생검기구들이 개발되었지만 가장 문제되는 것은 시술방법이 복잡하고 기대했던 것 보다 좋은 결과를 얻지 못하여 널리 보급되지는 못하였다(9).

표면을 문질러서 조직을 채취하는 일반적인 Scrape type의 생검법들에서는 단지 세포학적 진단(cytologic diagnosis)만 이루어지기 때문에 조직병리학적진단(histopathologic diagnosis)에 비하여 진단 정확도가 떨어진다는 단점외에도 세포의 근원을 정확히 알 수없어 분화가 잘 된 암인경우에서는 조직진단이 쉽지 않다고 보고하고 있다(10, 11). 이러한 이유들 때문에 충분한 조직을 채취하여 조직병리학적 진단이 가능한 생검법들의 개발이 시도되었다. 1980년 Elyaderani and Gabriele에 의해서(12) Brush biopsy로 이미 악성종양으로 진단된 1예의 환자에서 forcep type biopsy가 처음 시도되었지만 채취된 조직에서는 단순히 염증 세포만 보였다. 한편 Kim등(13)은 원래 동맥경화폐쇄의 치료 기구로 고안된 atherectomy device를 경피 경간 카테타를 통한 생검기구로 이용하여 심각한 부작용없이 보다 심층에서 조직을 충분히 채취할 수 있었다고 보고하였다. 하지만 이 기구가 유연성이 너무나 없기 때문에 굴곡이 심한 담도를 통과중 천공이 우려되어 관례적으로 사용하기엔 위험율이 높을 것으로 추정된다. 일반적으로 경피 경간 카테타를 통하여 담도 조직을 채취하기 위해서는 무엇보다도 생검기구가 외부에서 병변까지 접근할 수 있을만큼 충분히 길어야하고 또한 굴곡된 담도를 안전하게 통과할 수 있으려면 충분한 유연성이 있어야 할 것이다. 원래 위내시경의 생검용으로 고안된 forceps 생검기를 이러한 조건에 적절한 것으로 저자들의 연구에서(14) 보고하였으며 아울러 이것은 금속제재로 구성되어있어 X선 투시상에서 시술이 매우 용이하였다(Fig. 1). 저자의 경우도 78.2% 정확도와 100% 특이도를 보인 바람직한 결과를 얻었지만 아직도 간, 췌장같은 담도밖에서 발생된 종괴에서는 진단율이 낮았다. 영상진단상 담도암과 구별이 매우 어려웠던 만성 췌장염에 의한 담도폐쇄에서도 조직 진단을 정확히 내릴 수 있었고(Fig. 2), 전반적으로 Ampulla of Vater을 포함하여 담도에서 발생한 담도암인 경우에서는 높은 조직채취율을 보였다(Fig. 3).

a. An 8.3F Desilet-Hoffman catheter set is placed into the tumor mass. b. After removal of introducer, only the sheath is left. c. Long biopsy forcep is advanced as far as it will pack into the mass under fluoroscopic control. d. Biopsy specimen is taken from the mass.

a. Transhepatic biliary drainage was perfomred. Cholangiogram shows a long stricture of the common bile duct, from which subsequently mutiple tissue specimens were taken at the stricture site. Histological examination of first attempt was consistent with fibroblast proliferation and chronic inflammation. b. Tissue specimens from second trial were also consistent with normal columnar edipthelium and heavily inflammatory cell infiltration, without neoplastic cells. It was proved as chronic pancreatitis with cholangitis by operation.

a. Cholangiogram shows smooth tapering of distal CBD and marked dilatation of biliary trees. Biopsy forcep was packed into the site of the obstruction, which is the area of the ampulla of Vater. b. The microphotograph shows well-differentiated neoplastic glands with chronic inflammmatory cell infiltration. It was proved as adenocarcinoma of the ampulla of Vater by operation.

일반적으로 조직을 절단하여 조직채취가 이루어지는 Forcep type 생검법은 다른 생검법보다 점막하 혈관의 손상으로 심한 출혈이나 천공 가능성이 높아 세심한 주의가 필요하다. 특히 간실질이 완충역할을 하는 간내 담도의 천공보다 완충역할이 전혀없는 간외담도의 천공은 치명적 결과를 초래할 위험이 있다(13, 14). 그러나 종양에 둘러싸인 병변부위에서는 암 종괴가 완충역할을 하기 때문에 정상 담도벽보다 천공의 위험도가 적을 것으로 추정된다. 그래서 종괴에 깊숙히 Forcep tip이 뭍히게 하여 조직채취를 실시하여도 큰 부작용은 없었다(Fig. 4). 경피 경간 카테타를 통한 또 다른 조직채취법으로 경피경간 담도 내시경검사(Percutaneous transhepatic cholangioscopy)가 있지만 내시경을 담도내로 주입하기 위한 충분한 경로가 필요하기 때문에 최소한 2주 이상의 준비기간이 소용될 뿐만 아니라 심한 간실질의 손상으로 아직은 부작용의 발생위험도가 높아 좀더 기계적인 발전이 필요하다(15).

a. Focep tip is placed at the site of mass, and then sample tissue specimen is taken b. Microscopic specimen reveals neoplastic glands showing moderate differentiation

경피 경간 담배액술(PTBD)의 카테타를 통하여 이루어지는 여러가지 조직생검법은 담배액술중 이미 형성된 배액로를 통하여 이루어지기 때문에 환자에게 큰 부담을 주지않고 반복 실시할 수 있다는 장점이 있다. 또한 동시에 담도조영 영상을 얻을 수 있어 다른 장기보다 비교적 종괴의 크기가 작은 종괴에서 정확한 조직표적이 가능하다. 특히 PTBD를 통한 Forcep type 생검법은 보다 정확한 진단율을 보이는 조직병리학적 진단술로 이용될 것이다.

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