Bile ducts, complications. Bile ducts, interventional procedures.

52세/ 여자

심한 황달 및 발열을 주소로 응금실로 내원하여 응급 PTBD를 시행한 후 PTBD tube로 심한 출혈이 계속됨. PTBD중 기술적인 이유로 yellow sheath가 들어갔던 tract을 놓치고 그 하부에 새로운 tube를 삽입한 기왕력이 있다.

PTBD 다음날 시행한 celiac angiography상에서 right hepatic artery의 inferior branch로부터 outpouching하는 가성동맥류가 보인다. 또한 동맥기인데도 catheter 주행보다 약간 상부에서 right portal vein의 branch가 조영되어 arterioportal shunt의 소견이 관찰된다(Fig.1). Right hepatic artery의 inferior branch를 선택조영하여 가성동맥류의 위치를 확인한 후 (Fig.2) 5mm & 8mm coil로 embolization을 시행하였다. Embolization후 angiography에서 arterioportal shunt는 여전히 남아 있으나 가성동맥류는 더 이상 조영되지 않아 일단 출혈의 원인은 제거된 것으로 생각하고 시술을 마쳤다(Fig.3). 환자는 PTBD tube의 출혈이 멎었음에도 불구하고 계속 혈색소 수치가 떨어져 다음날 shock 상태가 되었다. 다시 celiac angiography를 시행하였을 때 가성동맥류의 재발이나 동맥 출혈은 보이지 않으나 지연 정맥기에서 right portal vein의 branch들로부터 출혈에 의한 staining이 나타났다(Fig.4-5). 그러나 portal vein으로의 access가 불가능하므로 더이상의 시술은 못하였고 환자는 응급수술 준비 중 사망하였다.

Celiac angiography performed a day after PTBD shows a lobulated contrast pooling space fed by the inferior branch of the right hepatic artery. Early visualization of the segmental portal veins (arrows) suggests an arterioportal fistula.

Selective arteriography demonstrates the exact site and feeding artery of the pseudoaneurysm.

After embolization with 5mm & 8mm coils, the pseudoaneurysm is completely disappeared. The arterioportal fistula is still remained (arrows).

Celiac arteriography performed the next day of embolization shows diffuse severe vasospasm reflecting the patient's shock state. No arterial bleeding is found.

Delayed portal phase demonstrates multifocal extravasation of contrast media from the portal veins (arrow).

PTBD 중의 혈관 손상은 드물지 않게 일어나며 대개는 일시적이긴 하나 임상적으로 매우 심각한 출혈도 1.7%에서 6.4%까지 보고되고 있다. PTBD 후 바로 생간 tract hemorrhage경우, portal 또는 hepatic venous bleeding에서는 한단계 큰 직경의 tamponading catheter를 삽입하여 대개 지혈이 되며 색전술이 필요한 경우는 많지 않다. 본 증례는 응급 PTBD시 여러차례에 걸친 22 guage needle 천자 뿐 아니라 yellow sheath(5F) 삽입도 했었던 경우로 최종 catheter 경로와 무관한, pseudoaneurysm, AP shunts 및 두번째 angiogram에서 확인된 portal venous bleeding은 PTBD 시도 중 yellow sheath에 의한 sizable한 fistula에 의한 것으로 추측된다. 따라서 PTBD시도 중 yellow sheath 이상 직경의 catheter가 일단 삽입된 경우에는 부적절한 구조물내로 잘못 들어간 경우라도 일단 catheter를 유지하여 tract을 확보해 두거나 경로에 색전술을 시행 후 카테터를 제거하여야 한다.

1. Olcott EW, Saxon RR, Ring EJ, Gordon RL. "Catheter tract hemorrhage during percutaneous biliary intervention: management with use of a retained transhepatic guide wire." JVIR 1995; 6:433-438. 2. Goodwin SC, Stainken BF, McNamara TO, Yoon H-C. "Prevention of significant hemobilia during placement of transhepatic biliary drainage catheter: technique modification and initial results." JVIR 1995; 6:229-232.