Bile ducts, stenosis or obstruction. Bile ducts, prostheses.

55세/ 여자

최근 2주일간의 우상복부 동통과 발열감으로 입원. 2개월전 담낭과 간내담도결석의 진단하에 cholecystectomy와 choledochoduodenostomy 실시하였으나 조직병리검사에서 담낭암으로 확진됨.

Obstructive jaundice due to recurrent GB cancer involving the extrahepatic bile ducts and choledochoduodenostomy site.

GB cancer 수술 2개월 후 촬영한 CT에서 간내담관이 확장되어있고 간외담도부위의 종괴가 보이며 그 뒤편에 위치한 간문맥이 불분명하게 보여 종양의 재발을 시사하였다 (Fig.1). PTC상 CHD, CBD 그리고 총담관십이지장문합 부위가 심하게 좁아져 있었고 CBD의 원위부에 석회화된 큰 담관결석이 박혀 있었다(Fig.2). Basket으로 결석제거를 시도하였으나 실패하고 배액관으로 internal & external biliary drainage를 실시하였다. 복강동맥조영술상 간동맥은 정상적으로 보였지만 SMA portography에서 간문맥이 종양에 의한 encasement를 보였다(Fig.3). 외과적 절제술이 불가능할 것으로 생각되어 총담관십이지장문합 부위로 금속 스텐트를 설치하기로 하였다.

CT scan shows an all-defined soft tissue mass(arrow) and around the CBD region obliterating the portal vein margin. Note surgical clips at cholecystectomy site.

PTC shows marked narrowing of the distal CBD, proximal CBD and choledochoduodenostomy site(arrows) with dilatation of the intrahepatic ducts. Note a large calcified stone(s) in distal CBD.

SMA portogram shows encasement of the main portal vein(arrows). Note a PTBD catheter through the mass and stone in CHD & CBD.

이미 실시된 PTBD 카테터를 통하여 유도 철선을 넣고 유도 카테터를 이용하여 좁아진 총담관십이지장문합부위로 유도철선을 통과시킨 뒤 풍선 카테터로 확장시키지 않고 Wallstent(Schneider, Buelach, Switzerland)를 삽입하였다(Fig.4). 이 환자에서 종양의 진행속도가 빠른것과 스텐트의 단축을 고려하여 충분한 길이의 Wallstent를 사용하여 십이지장과 우측 간내담도에 걸쳐 안전 거리를 확보하였다.

A Wallstent is inserted through the choledochoduodenostomy site with full safety margins.

일반적으로 외과적 절제술이 불가능한 폐괘성 황달을 동반한 담도계암의 경우 환자의 생존기간이 짧기 때문에 환자의 고식적 치료에 있어서 그 치료방법이 간단하고, 고통이 적어야 하며 일회성이어야 한다. 이러한 조건을 만족할 수 있는 방법이 self-expandable metallic stent를 이용한 internal drainage이며, 특히 종양의 스텐트내 성장을 감안하거나 시술의 간편성을 생각하면 Wallstent가 바람직할 것으로 생각된다. 이 환자의 경우에는 기존의 간외담관을 통해 설치할 수 있겠지만 CBD에 박혀있는 석회화된 큰 결석을 제거하는데 실패하였기 때문에 이 경로를 통해 스텐트를 설치하게 되면 스텐트와 담관벽사이에 결석이 끼이게 되어 바람직하지 않을 것이다. 따라서 이전 수술에서 만들어진 총담관십이지장문합부위는 스텐트 설치시 훌륭한 경로가 될 수 있다.

1. Lameris JS, Stocker J, Nijs HGT, et al. Malignant biliary obstruction: Percutaneous use of self-expandable stents. Radiology 1991;179:703-707. 2. Lee BH, Do YS, Byun HS, Kim KW, Chin SY. Metallic stents for management of malignant biliary obstruction. KJR 1992;28:959-967. 3. 한준구, 최병인, 정진욱, 박재형, 한기석, 한만청. 악성 담도 폐색의 치료에서 팽창성 금속 스텐트의 효용성. 대한방사선의학회지 1993;29:457-463.