Renal arteries, stenosis or occlusion, transluminal angioplasty, stents or prosthesis

74세 / 여자

Mitral valvular regurgitation, Tricuspid valvular regurgitation으로 심장내과적 검사를 시행하던 중 신동맥의 협착 소견이 관찰됨.

동맥경화성 신동맥 협착

대동맥 혈관조영술에서 좌측 신동맥의 기시부가 80% 이상 좁아져 있음 (Fig. 1).

Selective arteriogram of the left renal artery shows more than 80% ostial stenosis (arrow).

Heparin 5000 units, nitroglycerin 200 microgram을 좌측 신동맥에 주입한 후 좌측 신동맥 기시부의 협착 부위를 직경 6mm, 길이 4cm의 Ultrathin 풍선카테터 (Boston Scientific, Watertown, USA)로 혈관성형술을 시행함(Fig. 2), 혈관성형술 후 시행한 혈관조영술에서 부작용으로 신동맥의 박리가 관찰됨 (Fig, 3). 직경 6mm, 길이 2cm의 Bluemax 풍선카데터 (Boston scientific, Watertown, USA) 에 P204 Palmaz stent (Johnson & Johnson, ,USA)를 손가락으로 눌러 입힌 후 8F Judkin coronary guiding catheter를 잘라 만든 guiding catheter에 삽입하여 stent 삽입을 위한 기구를 준비함, 좌측 신동맥에 Rosen guide wire를 통과시킨 후 guide wire를 따라 stent 삽입을 위한 기구를 좌측 신동맥의 기시부에 위치시키고 6기압으로 풍선카테터로 stent를 확장시켜 신동맥 박리를 치료하였음 (Fig. 4). Stent 삽입 후 대동맥과 좌측 신동맥에서 측정한 수축기 혈압 차이는 없었음.

Percutaneous transluminal angioplasty was performed with 6 mm balloon.

Selective angiogram after angioplasty shows acute dissection (arrow) at ostial lesion of the left renal artery.

After implantation of a 20mm Palmaz stent (arrows) mounted on a 6mm balloon, the left renal artery shows patency without residual stenosis.

혈관 벽에 석회화 침착이 심한 경우, 긴 범위의 혈관 협착 및 폐색, 비대침성 협착 등에서는 정피경관 혈관성형술로 충분한 내경을 확보할 수 없고 합병증으로 급성 내막 박리, elastic recoiling에 의한 재협착, 급성 혈전증 등으로 외과적 수술을 요구하기도 하였으나 stent의 개발로 이러한 부작용의 상당 부분을 치료할 수 있게 되었다. 특히 iliac artery의 협착 및 폐색의 치료에 Stent삽입술의 장기치료 성적은 수술 성적보다 우수하여 널리 시술 되고 있다. 최근 이 성적을 바탕으로 신동맥 협착에 다음과 같은 적응증의 경우 stent 삽입술이 활발히 진행 중이다. 1) atheromatous ostial lesion, 2) restenosis or residual stenosis after PTA, 3) acute dissection after PTA. 특히 ostial lesion의 경우 aorta의 atheromatous plaque가 stenosis의 원인인 경우가 많으므로 stent를 1-2mm 정도 본 중례처럼 aorta lumen으로 나오게 하는 것이 좋은 것으로 알려져있다. Renal stent의 6개월 restenosis rate는 9.2%-25%로 다양하게 보고되고 있으며 restenosis는 풍선혈관성형술에 좋은 반응을 보여 Henry등은 30개월 primary patency rate 77%, secondary patency rate 93%로 좋은 결과를 보고하였다. 따라서 renal stent를 삽입한 후 최소 한 6개월 마다 추적 검사하여 restenosis를 적극적으로 치료하는 것을 권장하고 있으나 현실적으로 증례가 적어 담당의사 및 환자를 설득하는데 어려움이 있다.

1. Dorros G, Jaff M, Jain A, Dufek C, Mathiak L. Follow-up of primary Palmaz-Schatz stent placement for atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Cardiol 1995; 75:1051-1055 2. Van den Ven PJG, Beutler JJ, Kaatee R, et al. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis. Lancet 1995; 346:672-674 3. Henry M, Amor M, Henry I, et al. Stent placement in the renal artery: three-year experience with the Palmaz stent JVIR 1996;7:343-350