Thrombosis, arterial, Thrombolysis, Urokinase

58세 /남자

2년 전 left superficial femoral artery의 occlusion으로 femoropopliteal bypass graft 수술 받은 환자로 3 일전부터 시작된 좌측 다리의 claudication으로 급성 혈전증이 의심됨.

우측 대퇴동맥을 천자하여 시행한 혈관조영사진상 양측 common iliac artery가 굴곡이 심한 것 외에는 이상 소견이 없었고 femoropopliteal bypass graft도 patent 함. 좌측 슬관절 1cm 상방에서 popliteal artery가 폐색되어 있고 측부 혈관의 발달이 적어 (Fig. 1) 급성 혈전증을 의심하여 혈전용해술을 시행하기로 결정.

Bifemoral arteriogram shows abrupt occlusion of left popliteal artery (arrow) and patent femoropopliteal graft (arrowhead).

환자의 양측 common iliac artery가 굴곡이 심하여 long iliac sheath를 삽입한 후 guidewire (Terumo, Tokyo, Japan)로 혈전을 통과시키고, Berenstein catheter (Cook, Bloomington, USA)를 혈전의 직상방에 위치시킨 다음, 6cm Katzen infusion wire (Boston Scientific, Watertown, USA)를 혈전에 위치시킨 후 혈전용해술을 시작하였다 (Fig. 2). 첫 두시간 동안 Katzen infusion wire를 통해 urokinase 16만 IU/hr, Berenstein catheter를 통해 8만 IU/hr로 주입하기 시작하여 총 120만 IU을 지속 주입하였고 arterial sheath로는 heparin을 100U/hr 로 주입하였다. 10시간 후 추적 혈관조영검사상 막혀 있던 left popliteal artery가 개통되었고 trifurcation이하의 혈류도 현저히 증가되었다 (Fig. 3).

Berenstein catheter (arrow) was placed at the top of thrombotic segment and Katzen infusion wire (arrowhead) was placed in the thrombotic segment.

Follow-up angiogram shows recanalization of popliteal artery and improved distal flow.

하지 동맥의 thromboembolism의 치료에 있어서 infusion thrombolysis가 가장 보편적인 치료법으로 60-80%의 성공율을 보인다. Urokinase는 tissue plasminogen activator와 비교하여 가격이 싸고 합병증이 적으면서 성공율은 비슷하여 많이 이용된다. Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis는 성공율이 높고 전신적인 효과가 적어 색전증의 근원에 작용하여 추가적인 색전증을 유발할 가능성이 적으며 훨씬 짧은 시간에 개통이 가능하다고 알려져 있지만 장시간 계속해서 30초 간격으로 주입해야 하는 수고스러움과 두 가지 방법을 무작위로 시행하여 비교한 연구가 없어 일반적으로 쓰이지는 못하고 있다. 시술 경로는 동측 대퇴동맥이 시술에 용이하며 대개 diagnostic angiography를 반대편 대퇴동맥을 통해 시행하기 때문에 두 번 천자해야 하는 단점이 있다. 혈관조영술에서 완전히 막혀 보이는 혈관이라도 대개는 wire를 통과 시킬 수 있으며 intima아래로 통과되지 않도록 끝이 부드러운 hydrophilic guide wire를 사용한다. 이 방법이 실패할 경우 Rosen guidewire와 straight한 catheter를 이용하면 도움이 될 수 있다. McNamara 등은 guide wire를 통과시키지 못하는 경우 실패의 가능성이 높다고 하고 Smith등 은 통과시키지 못하는 것이 시술의 성패와 무관하다고 하였지만 대부분의 경우 어느 정도는 혈전을 통과시켜야 혈전 용해를 시작한다. Thrombolytic catheter에는 크게 3가 지로 혈전의 근위부에 위치시키는 end-hole catheter, 혈전 내부에 위치시키는 tip-occluding guide wire가 있는 multi-side-hole catheter, 그리고 위의 두 가지 형태를 조합한 coaxial system이 있으며 일반적으로 multi -side-hole catheter가 많이 이용된다. Urokinase를 주입하는 방법은 high-dose method (UK 60,000-230,000 IU/hr)와 low-dose method가 있는데 high-dose method가 효과가 높고 빠를 것으로, low-dose method는 출혈 부작용이 적을 것으로 생각되나 Cragg등에 따르면 두 방법의 효과와 부작용이 거의 비슷하다고 한다. 혈전용해 시작 후 두 시간 혹은 여섯 시간마다 추적 혈관조영을 하여 catheter의 위치와 용량을 조절하는 것이 바람직하지만 실제로 그러기는 어렵고 오전에 시작한 경우 오후 늦게, 오후에 시작한 경우 다음날 아침에 혈관조영을 한다. 이때 협착 부위가 보이면 혈관성형술을 시행하고 혈전 용해가 불충분할 경우 urokinase의 주입을 계속한다. 하지만 시술을 시작한지 36-48시간이 경과하거나 urokinase의 총양이 250만 IU이 될 경우 시술을 중단해야 한다.

1. Baum S, Pentecost MJ. Abram's angiography. 4th ed. Boston : Little, Brown and Company, 1997 : 132-159 2. Dube M, et al. Comparison of streptokinase and urokinase in local thrombolysis of peripheral arterial occlusions for lower limb salvage. JVIR 1996; 7: 587-593 3. Cragg AH, Smith TP, Corson JD, et al. Two urokinase dose regimens in native arterial graft occlusion : initial results of prospective, randomized clinical trial. Radiology 1991; 178: 681-686