Arteries, thrombosis, Thrombolysis, urokinase, stenosis or obstruction

43세 / 남자

버거씨병으로 92년 우측 표부대퇴동맥과 후경골동맥사이에 대복재정맥을 이용한 우회이식편수술을 시행 받은 환자로 내원 3시간 전에 우측 하지의 허혈 증상이 갑작스럽게 재발함.

버거씨병, 우회이식편의 급성 폐색

우측 총대퇴동맥을 전향적으로 천자하여 시행한 혈관조영술에서 우측 표부대퇴동맥에 충만 결손에 의한 폐색이 있다. 이 충만 결손에 의해 조영제가 초생달 모양으로 보이고 있어 급성 혈전색전증 (acute thromboembolism) 에 부합하는 소견이다 (Fig. 1).

Angiogram obtained after antegrade puncture of the right common femoral artery shows abrupt occlusion of the right superficial femoral artery. The contrast media surrounds the filling defect in a crescent shape (arrow), which is a compatible finding with acute thromboembolism.

폐색 부위를 유도철선으로 통과한 후 맥동살포카테터 (Angiodynamics, NY, USA) (5F×135cm, infusion length 10cm)를 폐색 부위보다 2cm 근위부로부터 원위부 10cm에 걸쳐 위치시킨 후 urokinase 20만 unit을 bolus로 주입하였다 (Fig. 2). 이후 혈관조영 사진에서 혈류는 어느 정도 재개통 되었으나 혈관 내벽에 완전히 녹지 않은 혈전에 의한 불규칙성이 남아 있었다 (Fig. 3). 이어서 urokinase 10만 unit을 bolus 주입한 후 시간 당 6만 unit 를 두 시간 동안 점적 (instillation) 하였다. 혈관조영 사진에서 혈관 내벽의 불규칙성은 없어졌고 혈류는 매우 호전되었다. 표부대퇴동맥과 복재정맥이식편을 문합한 부위에 혈관 내벽의 불규칙성이 남아 있다 (Fig. 4).

After passing the guide wire through occluded segment, the pulse spray catheter followed to allow the side holes to be positioned at the level of occlusion with the guidance of radio-opaque marks (arrows) indicating the 10cm-segment with numerous side holes between them. The proximal mark is positioned 2cm proximal to the filling defect in Fig. 1.

After bolus infusion of urokinase, the flow was partially recovered. But, luminal irregularity was remained.

After more instillation of urokinase, the flow was established and most of the luminal irregularity disappeared except minimal irregularity at the proximal anastomotic site of graft (arrow).

하지 동맥 우퇴이식편의 급성 폐색은 사지손실과 관련되므로 임상적으로 매우 중요하다. 우회이식편의 폐색에 대한 혈전용해술의 성공율은 60-75% 로서 현재까지는 수술 보다 그 결과가 좋지 못하다. 그러나 폐색 기간이 짧을수록, 이식편이 근위부에 위치할수록, 카테터를 적절하게 위치시킬 수록, 자가 (autogenous) 이식편일때 성공율이 높아 상황에 따라서는 일차적 치료방침이 될 수 있다. 또한 수술이 필요한 경우에도 혈전용해술을 함으로써 수술의 범위를 줄일 수 있어 유용하다. 혈전용해술과 함께 풍선혈관 성형술을 시행할 수도 있다. 혈전용해제는 urokinase가 일반적이나 최근에는 tissue plasminogen activator를 사용 하기도 한다. 맥동살포카테터는 매우 작고 많은 구멍들이 측면에 뚫려 있으며 이 구멍들의 위치를 투시하에 확인할 수 있도록 radio-opaque marking이 되어 있다 (Fig. 2). 이 카테터를 이용해 혈전용해제를 높은 농도로 고압맥동주입하여 약리적인 효과와 함께 역학적인 혈전 분해 효과를 기대할 수 있다.

1. Durham JD, Geller SC, Abbott WM et al. Regional infusion of urokinase into occluded lower-extremity bypass grafts: long-term clinical results. Radiology 1989 ; 172: 83-7 2. Comerota AJ, Weaver FA, Hosking JD et al. Results of a prospective, randomized trial of surgery versus thrombolysis for occluded lower extremity bypass grafts. Am J Surg 1996; 172: 105-12 3. Valji K, Roberts AC, Davis GB et al. Pulsed-spray thrombolysis of arterial and bypass graft occlusions. AJR 1991 ; 156: 617-21