Arteries, stenosis or obstruction, thrombolysis, ,myxoma

30세 / 남자

평소 건강하게 지내던 환자가 내원 40분전 갑자기 시작된 양측 하지의 감각 소실과 통증을 주소로 응급실로 내원하였으며 촉진상 양측 대퇴동맥과 dorsalis pedis artery의 pulse를 느낄 수 없었다.

Acute arterial occlusion associated with cardiac myxoma

좌측 상완동맥을 천자하여 얻은 aorto-bifemoral angiogram상 원위부 복부 대동맥, 양측 총장골 동맥 및 좌측 대퇴동맥에 다발성 충만 결손이 관찰되었다(Fig. 1). 심장 초음파검사상 좌심방에서 중격에 stalk을 갖는 약 2×3cm 크기의 고에코성 종괴가 to-and- pro movement를 보이는 것이 관찰되었다 (Fig. 2).

A & B. Initial aorto-bifemoral angiogram reveals multiple filling defects, indicating emboli, in distal abdominal aorta, both common iliac arteries, and left femoral artery (arrows).

Echocardiogram reveals well marginated high echoic mass in the left atrium (star), indicating myxoma.

Cardiac origin의 emboli에 의한 급성 동맥 폐색으로 진단하고 유로키나제를 이용한 혈전용해치료를 시도하였다. 환자의 원위부 복부 대동맥 내에 5F end-hole 카테터를 위치하고 유로키나제를 분당 2,000IU의 속도로 8시간 동안 주입하였으며 arterial sheath내로는 헤파린을 시간당 500IU의 속도로 주입하였다. 8시간 후 추적 대동맥조영상 원위부 복부 대동맥과 양측 총장골동맥내의 다발성 충만 결손은 그 위치와 크기에 전혀 변화가 없었으며(Fig. 3), 심장 초음파상 좌심방에서 보였던 종괴는 myxoma의 가능성이 있어 수술을 시행하였다. 적출한 cardiac myxoma는 그 일부가 떨어져 나간 혼적이 있었으며, 양측 iliofemoral artery로부터 제거한 embolus는 병리 소견상 석회화를 동반한 myxoma의 조각으로 판명되었다.

Follow-up aortogram after urokinase therapy shows no significant interval change in multiple filling defects in distal abdominal aorta, both common iliac arteries, and left femoral artery.

급성 동맥색전의 원인으로는 심장에서 떨어져 나온 embolus에 의한 것이 가장 많아 75-90%를 차지하며, 원인 질환으로는 atrial fibrillation, myocardiac infarction, endocarditis 등을 들 수 있다. 동맥경화성 폐색에 비해 색전에 의한 동맥 폐쇄를 시사하는 혈관조영소견은 1) abrupt arterial cutoff, 2) poor distal flow, 3) absence of atherosclerosis 등을 들 수 있고, 색전의 경우는 혈전에 비해 혈전용해 치료에 대한 반응이 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 본 증례는 환자가 급성 동맥색전의 소견을 보여 일단 용해 치료를 시작했으나 추적 혈관조영술상 전혀 변화가 없었고 심장 초음파상 cardiac myxoma가 발견되어 tumor emboli에 의한 동맥 폐쇄를 의심하고 수술을 시행하여 이를 확진한 예이다. 따라서 혈전용해치료에 전혀 반응을 하지 않고 심장 내에 종괴가 있는 경우 myxoma에 의한 색전 가능성을 고려해 보아야 하겠다.

1. Graof RA, Oljin J, Bartholomew JR, Ruschhaupt WF, Young JR. Efficacy and safty of intra-arterial local infusion of streptokinase, urokinase, or tissue plasminogen activator for peripheral arterial occlusion : a retrospective review. J Vasc Med Biol 1990;2:310-315 2. McNamara TO, Bomberger RA, Merchant RF. Intra-arterial urokinase as the initial therapy for acutely ischemic lower limbs. Circulation 1991; 83(suppl I) : 106-119 3. Ouriwl K, Shortell CK, Azodo MVU, Guiterrez OH, Marder VJ. Acute peripheral arterial occlusion : predictor of success in catheter-directed thrombolytic therapy. Radiology 1994;193: 61-566