최근 수 년간 interventional radiology는 수기와 기구의 개발로 적응증이 혁신적으로 증가되었으며 특히 폐쇄성 혈관 질환에서 interventional radiologist가 진료지원과의 의사의 역할 뿐만 아니라 치료자로서 중요한 역할을 하고 있다. 따라서 interventional radiologist는 질병의 진단, 치료의 계획을 세우고 이를 직접 수행하는 과정에서 필요한 시술 전 후의 전반적인 환자 관리에 적극적으로 참여해야 하며 질병의 임상상, 병태 생리, 환자 관리에 필요한 기계, 약물의 특성에 대한 지식이 필요하다.

임상 의사로부터 interventional radiologist에게 시술의 의뢰가 있으면 환자의 병력, 이학적 검사 소견, 각종 검사 결과, 활용 가능한 방사선 검사를 검토하여 임상 의사와 상의하여 시술의 시행 여부, 시술의 계획을 결정하고, 시술에 필요한 추가적인 검사와 전처치를 요구하거나 직접 지시하며, 가능하면 직접 환자 혹은 보호자에게 시술에 대하여 설명한다. 이때 계획된 치료뿐만 아니라 그것이 가능하지 않거나 결과가 불충분할 경우 시행할 수 있는 대체 치료법과 생길 수 있는 모든 합병증에 대하여 충분한 설명을 해 주어야 하며, 환자가 이를 완전히 이해하고 동의하도록 하여야 한다. 대개의 폐쇄성 혈관 질환의 경우 술전에 Doppler sonography와 Ankle-Brachial Index(ABI)를 측정하여 진단 뿐만 아니라 치료 후의 개선 정도를 평가하는데 도움이 되도록 한다. 1. 식이 조절 시술 전 8-12시간의 금식이 이상적이며 최소 6시간 이상의 금식이 필요하고 음료수는 2시간 전까지 허용한다. 항고혈압 혹은 항 부정맥 약제는 금식에 상관없이 투약한다. 2. 수액 요법 및 약물 조절 시술 전날 밤에는 경정맥 수액 투여를 하며 시술 당일의 이뇨제는 중단한다. 특히 혈청 creatinine 수치가 1.5mg/ dl이상의 신기능 장애가 있는 당뇨병 환자에게는 수액 투여가 필수적이며, 심 기능 장애가 있는 환자의 경우 내과 심장 전문의의 자문에 따르도록 한다. 당뇨병 환자는 금식 동안이나 시술 직전에 투여하는 혈당 강하제의 용량을 줄여야 하며 오전 중에 시술할 경우 평상시 용량의 절반을 투여한다. 시술 시작 전에 5% dextrose 수액의 정맥 주사를 시작 하고 시술 중에 혈당을 측정하여 저혈당일 경우 50% 포도당을 즉시 투여하도록 한다. 3. 혈액응고 환자의 관리 및 항 응고 치료 환자의 지혈기능의 평가는 동맥을 경로로 하는 시술에 있어서 필수적이고 많이 쓰이는 항목의 정상 수치, 이상 결과의 원인 및 이에 대한 치료는 (Table 1)과 같다. Heparin 투여를 받는 환자의 경우 시술 전 aPTT 수치가 45초 이하가 되도록 용량을 줄여야 하며 시술 후 지혈이 된지 2시간이 지나야 본래의 용량을 투여할 수 있다. 정맥을 경로로 할 경우는 aPTT 수치가 높아도 대개 문제가 없지만 catheter가 7 Fr를 넘거나 혈소판 수치가 100,000/mm3이하인 경우는 주의가 필요하다. Coumadin 치료를 받는 환자의 경우 시술 수일 전 치료를 중단해야 하지만 항 응고 치료가 절실한 심방 세동 혹은 인공 판막 환자의 경우는 heparin으로 바꾼다. Aspirin이나 dipyridamole과 같은 혈소판 응집 억제제를 복용하는 환자의 경우 특별히 주의 하지 않아도 된다. 혈소판 수치가 100,000/mm3을 넘을 경우 동맥을 통한 시술에 문제가 없으나 50,000/mm3이하일 경우 수혈이 필요하다. 혈소판 재제 10unit을 수혈할 경우 혈소판 수치는 대개 50,000-100,000/mm3 상승하며 수혈된 혈소판의 경우 반감기가 수 시간에서 수 일로 비교적 짧으므로 시술 직전에 수혈한다. 혈관성형술이나 stent를 삽입하려는 환자는 이상적으로는 1, 2일 전부터, 적어도 전날 밤부터 aspirin 325mg을 투여한다.

4. 예방적 항생제 투여 조직의 경색을 유발하는 색전술을 제외한 대부분의 vascular intervention에는 필요하지 않다. 5. Allergy의 예방 Nonionic contrast에 의한 심각한 조영제의 부작용은 드물고 특히 동맥을 통한 경우는 정맥을 통한 조영제의 투여보다 부작용의 발생이 적다고 알려져 있다. 하지만 조영제의 부작용의 병력이 있는 환자에게는 예방적으로 steroid를 투여한다. 6. 고혈압 환자의 관리 고혈압으로 경구 투약을 받는 환자는 평상시와 마찬가지로 약을 투약하도록 한다. 단, renovascular hypertension으로 renal angioplasty나 stent insertion시술을 하려는 환자는 captopril이나 enalapril과 같은 angiotensin converting enzyme inhibitor로 바꾼다. 이는 이러한 약제가 성공적인 renal angioplasty의 약리학적 효과와 같으므로 다른 종류의 고혈압 치료제에서 발생할 수 있는 시술 후의 갑작스런 혈압 강하 현상을 일으키지 않기 때문이다. 시술 직전의 환자 상태 관리 환자가 혈관조영실에 도착하면 먼저 시술 의뢰 당시와 현재의 환자 상태가 변화가 있는지 평가하고 술전에 필요한 투약, 특히 항 고혈압 제제, 혈당 강하제, 진통제 등을 적절히 투여했는지 확인한다. 간호사는 team의 일원으로서 환자를 안심시키면서 vital sign을 측정, 기록하고 pulse oximeter, EKG, BP recorder등의 monitoring 장비를 연결한다. Pain control과 sedation은 편의상 병동에서 기본적인 투약을 먼저 하고 필요에 따라 추가하도록 한다. 혈관조영실에서 흔히 쓰이는 약제는 (Table 2)와 같다. 환자의 신기능을 보호하기 위해 조영제가 주입되기 전에 적절한 hydration을 하고 혈압이 지나치게 떨어지지 않도록 한다. 특히 고령이거나 creatinine의 수치가 1.5mg/dl이상인 경우 신기능 손상이 적은 nonionic contrast를 사용하고 조영제의 총량은 체중 1kg당 최대 5mg이 넘지 않도록 제한한다. 장시간의 시술의 경우에는 Foley catheter를 insertion하여 환자의 불편을 덜어 주는 동시에 환자의 상태를 monitor할 수 있다. 환자에게 시술의 중요성과 개요를 다시 한번 설명하여 적극적인 참여를 유도하고 시술 중 주의할 점을 알려 주고 현재의 증상과 상태를 파악한다.

시술 경로가 확보 되면 heparin을 투여하는데 그 양은 3,000-10,000unit로 시술의 종류와 시술자마다 다르며 환자의 체중과 막힌 혈관의 길이를 고려하여 양을 조절한다. 시술이 길어지면 추가적인 투여가 필요하며 activated clotting time이 260-280초 사이가 되도록 한다. 경련(spasm)을 잘 일으키는 혈관, 즉 신혈관이나 tibial artery를 시술하거나 brachial artery를 시술의 경로로 이용할 경우 이를 예방하기 위해 nifedipine 10mg을 경구 투여하거나, nitroglycerine 100-200μg을 삽입된 catheter를 통해 주입한다. 경련이 발생하여 풀리지 않을 경우 papaverine 30mg을 20ml의 생리 식염수에 희석하여 주입한다. Balloon angioplasty를 할 경우 balloon inflation 직전 nitroglycerin을 동맥 내로 주입한다. UK를 continuous infusion하는 환자의 경우 infusion하는 동안 ICU에서 관리해야 하므로 환자를 여러 번 옮겨야 한다. 이 때 catheter가 움직일 수 있으므로 고정이 중요하다. draping을 벗기기 전, 밖으로 노출된 전체 system을 소독된 방포위에 놓고 infusion catheter가 움직이지 않도록 멸균된 테이프 (Steri-Strip3, 3M, St. Paul, MN, USA)로 고정한다. 고정은 catheter와 arterial sheath사이, 혹은 catheter와 coaxial catheter사이에만 해야 방포가 당겨지더라도 catheter가 움직이는 경우가 없다. 고정 후 방포로 전체 system을 감아 주고 arterial sheath는 suture한다. 전체 system을 draping의 구멍 사이로 꺼내고 urokinase와 heparin을 연결한다. 천자 부위는 혈종이나 출혈이 있을 경우 쉽게 보일 수 있도록 투명한 멸균 테이프(Tegaderm1, 3M, Canada)으로 덮어 준다. 환자는 ICU 에서 2시간 동안 30분마다 그 후에는 2시간 마다 천자 부위를 관찰하고 hematocrit, PT, aPTT(혹은 ACT)를 2시간 마다 check한다. 이 때 PTT는 70-90초, ACT는 300초 근처가 되게 한다.

시술 직후 환자의 monitoring 결과, 시술 도중의 투약, 시술의 종류와 결과, 사용된 조영제의 양, 수액제제를 chart에 기록하고 시술 후의 주의 사항과 처치 명령을 기입하고 환자 혹은 보호자에게 직접 주의사항을 설명한다. Heparin을 투여한 환자의 경우 arterial sheath를 제거하기 전 ACT를 측정하여 140초 이상 (Hemochron® 401, International Technidyne Corp., Edison, NJ, USA)으로 증가된 경우 기다리거나 병동에 돌아가서 제거한다. 이 때 long sheath 혹은 iliac sheath를 사용한 경우 같은 굵기의 짧은 sheath로 바꾸어 주고 suture를 한다. 동맥을 천자한경우 arterial sheath 제거 후 적어도 8시간 동안 누워 있어야 하며 이 때 상체를 들거나 천자했던 부위의 관절을 움직이지 않도록 하고 종종 천자 부위에 출혈이나 혈종의 형성되지 않는지 관찰하고 시술 혹은 천자 부위의 원위부 동맥의 pulse를 촉진하도록 한다. Thrombolysis를 시행한 환자는 시술이 끝난지 4시간이 지난 후 sheath를 제거하고 완전히 지혈이 끝나면 다시 4-6시간 후부터 정맥을 통한 항응고 치료를 시작한다. 시술 후 환자가 거동을 할 수 있을 때까지 I route를 확보해 놓아야 하는데 이는 sedation을 한 경우 postural hypotension이 발생할 수 있어 즉시 수액을 급속 주입하기 위해서이다. 특히 renal angioplasty를 시행한 경우 시술 후 24-48시간 동안 환자의 혈압에 심한 변화가 있을 수 있으므로 주의 깊게 관리해야 한다. 만약 diastolic BP가 110mmHg이상으로 오르면 captopril이나 nifedipine,혹은 효과가 빠르고 작용 시간이 짧은 labetalol과 같은 약제를 반복 투여하여 교정해 주고 갑작스런 혈압 강하는 생리 식염수를 급속 정주하여 조절한다. 대부분의 balloon angioplasty와 stent insertion후 혈전 형성을 막기 위해 적어도 6개월 동안 Persantine (Boehringer Ingelheim) 75mg을 하루에 두번, aspirin 325mg을 하루에 한 번 경구 투약하고 시술 8시간 후부터 이틀 동안 heparin 2000unit을 6시간마다 피하 주사한다. 시술 후 1년 동안 적어도 3개월마다 추적 검사가 필요하며 1년 후부터는 1년마다 추적 검사를 하며 추적 검사로는 duplex Doppler ultrasound가 많이 이용되고 하지 동맥의 시술의 경우 ABI가 유용하다.

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