Gastrointestinal tract, hemorrhage Stomach, varices Veins, therapeutic embolization

47세/남자

간 경화환자로서 수 년 전부터 재발성 식도 정맥류 출혈로 내시경을 통해 치료 받은 과거력이 있음. 수 일전부터 심한 혈변이 생겨 내원하였고 내시경 검사상 위정맥류에서의 출혈을 확인하였으나 내시경으로는 치료가 불가능하여 TIPS 시술을 위해 전원됨.

Liver cirrhosis with esophageal variceal bleeding

우 간정맥을 통하여 주문맥내에 catheter를 위치시킨 후 문맥조영과 함께 압력을 측정하였을 때 문맥압은 12mmHg이며 하대정맥압은 3 mmHg로서 압력차이가 9mmHg로 측정되었다 (Fig. 1). 4일 후 좌 부신정맥을 occlusion balloon catheter 로 막고 역행성으로 위정맥류내에 경화제를 직접 주입하여 정맥류의 폐쇄를 유도하였다 (Fig. 2). 2 개월 후 시행한 위내시경검사에서 위정맥류의 소실을 확인하였다 (Fig. 3).

우측경정맥을 통해 9F long-sheath를 우 간정맥내로 삽입하고 16 G Colapinto needle로 우측 주문맥을 천자한 후 catheter를 비장정맥까지 삽입한 후 문맥조영술과 압력측정을 시행하였다. 문맥압과 하대정맥압간의 차이가 적어 TIPS 시술이 큰 의미가 없다고 판단하여 시술을 종료하였다. 4일 후 우측 대퇴 정맥을 통하여 위정맥류의 좌신 정맥으로의 유출되는 경로인 좌 부신정맥을 11.5 mm 직경의 occlusion balloon catheter (Meditech, Boston Scientific, U.S.A.)로 막고 역행성으로 좌 부신정맥조영술을 시행하였을 때 크고 사행성의 위정맥류가 보였다. 시술을 위해 먼저 리도케인 10 cc 를 정맥내로 주입하였다가 제거하였다. 그 후 ethanolamine 과 조영제를 1:1로 섞어만든 경화제 30 cc를 주입한 채 환자를 자세를 앙와위로 유지시켜 정맥류의 폐쇄를 유도하였다. 시술 도중에 경화제의 일부가 위내로 유출되는 소견이 보였다. 경화제 주입 30분 후 풍선카테타를 통하여 남아 있는 경화제와 일부의 혈액을 흡입하고 풍선을 deflation시킨 상태에서 좌 부신정맥조영술을 다시 시행하여 gastrorenal shunt을 통한 혈류가 소실되었음을 확인하였다.

위정맥류 출혈의 조절을 위해서 중재적방사선학적인 치로서는 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 와 BRTO를 시술할 수 있다. TIPS는 문맥정맥과 체정맥간의 압력차를 줄여서 출혈을 조절하려는 시도이고 BRTO는 직접 위정맥류내에 경화제를 주입하여 정맥류를 폐쇄하여 출혈의 직접적인 원인을 제거하려는 시도이다. 그러나 TIPS로 문맥 정맥간 압력차이를 낮추어도 위정맥류로의 혈류가 줄어들지 않아 위정맥류 출혈이 지속되는 경우가 있고, 또한 본 증례에서처럼 문맥-정맥간 압력차이가 처음부터 낮은 상태에서는 큰 의미가 없다. BRTO는 국소적으로 국한된 splenorenal shunt와 위정맥류에 대해서는 출혈의 조절에 있어서 TIPS보다 더욱 효과적인 경우가 많고 또한 부수적으로 간으로의 문맥혈류의 증가시켜 간기능의 호전도 기대할 수 있는 장점이 있다. 그러나 간 문맥내의 압력을 상승시켜 식도정맥류나 복수를 악화시키는 경우가 있어 주의를 요한다.

1. Hirota S, Matsumoto S, Tomita M, Sako M, Kono M. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices . Radiology 1999; 211: 349-356 2. Kitamoto M, Imamura M, Kamada K, et al. Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration of Gastric Fundal Varices with Hemorrhage. AJR 2002; 178: 1167 – 1174 3. Sanyal AJ. The natural history of portal hypertension after tran sjugular intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 1997; 112:889-898

Transjugular splenic venogram demonstrates fugal flow into the gastric varices via the posterior gastric vein (arrows) and gastrorenal shunt (arrowheads). Portosystemic pressure grandient is 9 mmHg.

Sclerosing agent has been infused into the gastric varices after occlusion of the left adrenal vein with a balloon catheter (arrow).

Extravasation (arrows) of some sclerosing agent into the gastric lumen is evident on a delayed radiograph.

Initial gastric endoscopy demonstrates gastric varices (arrows) bulging into the gastric lumen.

On follow-up gastric endoscopy after two months, the gastric varices have disappeared.