요사이 자주 시술하는 혈관수술의 거의 모두가 불과 40년이 못되는 역사를 갖고 있다. 1912년 Carrel이 동맥을 이어 주는 수술로 노벨상을 탔지만 폭발적 발전은 1950년대 이후에야 일어났다. 이 발전은 믿을 수 있는 혈관조영술과 헤파린이 쓰여지기 시작한 시기와도 일치한다. 가장 많은 혈관질환은 동맥경화증(ASO)에 의하여 혈관이 막히는 경우이며 그 외 Thromboangitis obliterans(TAO), trauma, collagen vascular disease, 당뇨와 합병하여 오는 ASO, aortitis 등을 들 수 있다. 혈관질환은 그 부위에 따라 치료방법도 달라진다. 하지의 허혈증은 aorto-iliac disease, femoro-popliteal disease, tibial arterial disease 등으로 분류되며 치료 방향에도 약간의 차이가 있다. 외과적 수술요법으로는 bypass, thromboendarterectomy, angioplasty 등을 들 수 있으며 bypass의 경우 쓰는 graft에 따라 autologous vein, homograft, dacron graft, PTFE graft, composite graft, umbilical vein graft, endothelial cell coated graft, collagen coated graft 등을 들 수 있다. 만성 하지동맥의 폐쇄로 오는 증세로는 gangrene, ulceration, claudication 등이며 이 중 claudication이 그 빈도가 제일 많으며 또 대다수의 경우 외과적 치료가 꼭 필요한 것은 아니다. Table 1에서 보는 것과 같이 intermittent claudication의 자연경과(natural history)는 매우 benign하며 외과적 또는 경피적중재술 등의 침습적시술을 하지 않고도 보존적치료로도 비슷한 결과를 얻고 있다. 특히 담배를 피는 사람은 담배를 끊으면 거의 모든 경우 호전을 본다. 사과와 배를 비교하는 오류를 범하지 않기 위하여서는 모든 혈관의 재건의 성공과 개존율을 life table method로 비교하여야 하며 anecdotal case는 최초 시술예 외에는 별로 의미가 없다고 생각한다. Aortoiliac reconstruction의 patency는 비교적 좋은 편이며 5년 개존율은 85% 이상으로 보고 있다. Femoro-popliteal reconstruction의 patency는 그 immediate patency가 95% 이상이고 autologus vein을 썼을때는 5년 개존율이 약 75-80%에 이른다. Tibial artery나 pedal bypass는 그 immediate patency도 떨어지지만 5년 개존율이 약 50%정도이다. 하지만 하나 알아 두어야 할 것은 재건했던 동맥에 다시 폐색이 올 경우 꼭 하지 상실이 따라오는 것은 아니다. 동맥재건 성공률은 같은 부위라도 그 방법에 따라 차이가 있으며 아직까지는 autologous vein을 사용한 경우의 결과가 제일 좋다. 동맥원위부 재건이 불가능할 때는 요부교감신경절절제술(lumbar sympathectomy) 시술로도 환자선별을 잘 하였을때는 30% 내외의 성공률을 기대할 수 있다. 이제 혈관외과 수술을 각 부위별로 실제 환자의 예를 들어 좀 더 자세히 설명하려고 한다. Aorto-iliac, Aorto-femoral reconstruction, Femoro-femoral bypass, Axillo-femoral bypass, profundaplasty, Femoro-tibial bypass, pedal bypass 순위로 설명하려고 한다.

증례 : 59세의 남자로 약 1년간의 좌측하지의 간헐적파행(intermittent claudication) 증세가 최근 4개월부터 rest pain으로 악화되어 내원하였다. 이 환자의 Ankle Brachial pressure Index(ABI)는 오른쪽 0.32(운동부하이후는 0.13) 왼쪽은 0.3(운동부하 이후는 0.1)이었다. 동맥조영상은 juxtarenal abdominal aorta에서 양쪽 common femoral artery까지의 폐색 (Fig. 1A, B)을 보였고 aortoiliac bypass를 Bifurcated dacron graft를 사용하여 시술하였다 (Fig. 1C). 수술후의 운동부하 ABI는 오른쪽 1.3, 왼쪽 1.28로 정상치로의 회복을 보였다. Aorto-iliac 또는 Aorto-femoral bypass의 장기간 개존율은 매우 양호하여 5년 개존율이 85%-90%로 기록되고 있다. 근위부 폐색이 renal artery 기시부 부근에 왔을 경우 suprarenal aorta를 유입혈류 (inflow) 로 쓰는 것이 보통이겠으나 이 경우 대동맥의 원위부 혈전을 제거함으로써 infrarenal로 전환시킴으로써 renal artery ischemia 또는 embolic episode를 줄여 주었으며 이런 전환술기(conversion technique)는 우리나라에서는 처음 시술되었다고 생각된다.

A. Aortogram showing proximal abdominal aortic occlusion at juxta renal artery position B. Reconstitution of common femoral arteries through collateral vessel C. Aorto-iliac bypass

증례 : 63세의 남자로 양쪽 하지의 3년간의 intermittent claudication의 병력을 가진 환자로 최근 그 증세가 특히 오른쪽 다리에서 악화되었다. 수술전 ABI는 1996년 7월 24일 오른쪽 0.42, 왼쪽 0.68이었고 동맥조영상으로 left common iliac artery stenosisº} right common iliac artery의 폐색을 보였다 (Fig. 2A). 1996년 8월 9일 left common iliac artery의 풍선혈관성형술과 함께 stent를 삽입하였고 (Fig. 2B) stent 삽입후의 ABI는 오른쪽 0.47, 왼쪽 0.92로 호전되었다. Left to right femorofemoral bypass graft(PTFE)를 시행하였고(Fig. 2C) 우측하지 증상호전과 함께 ABI의 호전도 보였다. 이 경우 interventional radiologist의 도움으로 aortoiliac bypass나 endarterectomy 대신 환자에게 부담이 덜 되는 iliac artery stenting과 Fem-Fem bypass를 시술하였다. 장기개존율이 aorto-femoral bypass보다 약간 떨어진다는 보고도 있기는 하지만 환자의 나이 등을 고려 할 때 좋은 수술적 치료라고 본다.

A. Stenosis of left common iliac artery and complete occlusion of right common iliac artery B. Angioplasty of left iliac artery followed by stent insertion C. Left femoro-right femoral bypass

증례 : 54세의 남자로 1993년 10월 8일 다른 병원에서 claudication으로 aorto-iliac bypass를 받았던 환자로 재협착(restenosis) 때문에 (Fig. 3A) 1993년 10월 22일 aortofemoral-femoro-popliteal bypass graft 수술을 시행받았고 graft infection으로 본원에서 graft removal 후 extra-anatomic (감염부위를 피해가는) axillary-popliteal bypass를 받았다. 1996년 8월 3일 rest pain으로 다시 내원하여 혈전제거술를 받았으며 (Fig. 3B) 원위협착부에 스탠트 삽입술를 권고 받았으나 거부하고 퇴원하였다. 1996년 8월 30일 reocclusion으로 urokinase treatment를 받아서 인조혈관 부위의 개존을 재획득 하였으나(Fig. 3C) 원위부 색전증(Fig. 3D, E)으로 인한 gangrene으로 슬하부절단을 받게 되었다. 여기에서 배울점은 3가지로 첫째, urokinase의 합병증으로 원위부전색증이 올 수 있고 특히 작은 혈관속에 전색으로 오는 폐색은 치료가 대부분의 경우 불가능하며 그 결과 또한 좋지 않다는 것을 강조하고 싶다. 둘째, 간혈적파행(Intermittent claudication)은 중증이 아닐 때 중재시술을 함으로써 장기적으로 그 예후에 더 해로움을 줄 수도 있다는 점이다. 셋째, graft infection은 하지의 상실 위험 못지않게 생명을 위협하는 상황으로 그 치료도 힘들어 이 예의 경우는 성공적으로 치료 되었으나 많은 경우 환자의 하지는 물론 생명까지도 잃는 불행한 결과를 초래한다.

A. Restenosis of external iliac artery, bilaterally B. Occlusion of femoral artery, bilaterally C. Post thrombectomy of femoro-popliteal bypass, note the stenosis at distal graft D. Urokinase lysis of thrombus at the graft & proximal tibial artery E. Distal embolization during urokinase treatment

증례 : 73세의 남자로 1989년 300미터 이내의 파행(claudication) 때문에 (Fig. 4A) left to right femorofemoral bypass를 받았고 1995년 1월에 다시 left axillary-femorofemoral bypass를 받았으며 1995년 2월에 발생한 인조혈관부위의 급성혈전증을 urokinase treatment로 성공적으로 원위부혈행을 재생시켰으나 (Fig. 4B, C) 2개월 후 1996년 6월 재차 인조혈관폐색이 왔고 다시 urokinase treatment (Fig. 4D, E) 를 시행 하였다. 동맥조영상으로 나타난 인조혈관의 액와-대퇴동맥부의 꼬임 (Fig. 4F) 을 새 인조혈관을 다른 tunnel에 치환하는 시술을 하여 (Fig.4G, H) 교정하였고 혈류는 다시 복구되었다. 인조혈관의 후기폐색은 내막비후증 또는 조기 죽상경화증(early arteriosclerosis) 에 의한 재협착 또는 폐색이 그 대부분을 차지하고 있지만 죽상경화성변화가 진행되어 생긴 폐색이 아닌 경우는 다른 원인에 의한 혈류감소에 대한 규명을 철저히 하여야 재발을 방지할 수 있을 것이다. 이 환자는 앉거나 구부린 자세에서 족부맥박이 없어지는 것을 이학적검사로 진단하였으며 앉은자세에서 동맥조영술을 시행하여 진단을 확인하였다. 이것은 아직도 이학적 검사의 중요성을 말해주는 예라고 하겠다.

A. Occlusion of right iliac artery B. Urokinase lysis of clot at proximal graft C. Distal graft D & E. Second urokinase treatment F. Angiogram showing kinking of graft at mid portion near the rib G. Old axillary-femoral bypass graft course in supine position H. New graft course in sitting position

증례 : 동맥혈류재건에 있어서 대부분의 경우 유출부(outflow)의 확보 여부가 유입부(inflow)를 어디서 가져오는가 하는 문제보다 훨씬 중요한 비중을 차지한다. 왜냐하면 유입혈류는 심장에서까지라도 가져올 수 있기 때문이다. Below-knee tibial bypass는 장기개존율이 다른 부위보다 좋지는 않지만(5년 patency는 약 50-60%) outflow만 있으면 기술적으로 가능하며 몇년 후 막힌다고 해도 그 대부분의 경우에서 하지절단이 꼭 수반되는 것은 아니다. 그 이유는 생존해 있는 동안에 우회혈관이 더 발달하는 것이 보통이며 또한 gangrene이나 궤양이 없으면 그만큼 대사 요구량도 적으므로 적은 혈류량으로도 현상유지를 할 수 있기 때문이다. Femoro-anterio tibial distal calf bypass의 경우에 술중시야확보와 술후 compartment syndrom의 예방을 목적으로 fibula의 일부를 절제할 수도 있다 (Fig. 5A). 정맥을 사용하는 우회술이 인조혈관을 사용했을 때 보다는 더 좋은 개존율를 얻을 수 있다는 것은 이미 말하였지만 in situ vein bypass의 시술이 요사이 유행되고 있다. 그 장점으로는 술중 박리를 더 적게 하여도 되는 점과 근위부와 원위부에서의 우회혈관의 직경크기가 대칭된다는 점이 있고, 단점으로는 정맥판(vein valve)을 제거하여 주어야 한다는 불편이 있으나 요사이는 angioscopy또는 operative duplex의 이용으로 더 쉽고 깨끗하게 정맥판을 제거하여 줄 수 있다. Reversed saphenous vein bypass나 in situ vein bypass의 조기 또는 후기 개존율은 비슷하며 외과의사의 능숙도에 따라 둘중 하나를 택하는 것이 통례이다. 슬하부동맥우회술(below knee bypass) 특히, 족부동맥우회술(pedal bypass)때는 우회혈관으로 정맥을 써주는 것이 거의 필수적이며 saphenous vein이 없을 경우 상완정맥(arm vein)이나 composite graft 즉, 두 개의 정맥 또는 정맥과 인조혈관을 연결하여 만들어 사용할 수도 있다. 족부혈관 우회술의 경우 족부동맥궁(pedal arch)이 있으면(Fig. 5B) 수술직후 개존율을 90% 이상에 도달시킬 수 있다. 그러므로 술전동맥조영에서 pedal arch 까지 확인하는 것이 중요하다.

A. Femoro-anterior tibial bypass B. Primary and secondary pedal arches

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