Subclavian, stenosis or thrombosis, Endoprosthesis, Interventional treatment, stent placement

36세 /여자

2주정도 지속된 왼쪽 상지와 상흉부에 부종과 함께 묵직한 동통이 지속되어 내원함, 이러한 증상은 활동시 더 악화되었으며 잠을 자고 난 아침에는 호전되는 양상를 보임. 과거력상 2세때 왼쪽 대되골수염으로 치료한 이외에 특이 사항은 없었고 시헹한 임상병리학적 검사는 정상 소견이었음.

임상적으로 의심된 심부정맥혈전증을 검사하기 위하여 상지의 basilic vein을 천자하여 시행한 정맥조영술상 cephalic veino subclavian vein으로 유입되는 바로 원위부에 갑작스러운 폐쇄소견이 관찰되고, 측부혈행로에 의한 심장으로의 혈류 유입을 관찰할 수 있었다(Fig. 1).

Left subclavian venogram shows abrupt segmental occlusion of the vein (large arrow) between left subclavian vein and brachiocephalic vein in the region of first rib junction, and multiple preferential collaterals (small arrows) are demonstrated.

카테터를 협착 부위 근처까지 진입시킨 후 유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan)을 통과시키고 8mm balloon을 이용하여 혈관 성형술을 시행하였으나, 품선의 괭창에도 불구하고 국소적인 협착 부위는 매우 단단하여 협착이 소실되지 않았다(Fig, 2). 잔존한 협착부위의 개선을 위하여 직경 10mm 길이 86mm Wall stent를 협착 부위의 원위부와 근위부에 걸쳐 위치 시켰으며, 시술 후 시행한 정맥조영 술에서 협착부위의 현저한 확장소견이 관찰되었으며, 시술 전에 관찰되었던 측부 혈행로 역시 호전되었음을 알 수 있었다(Fig. 3A, B)

Focal stenotic waist is seen just near the brachiocephalic vein(arrow), despite powerful inflation of 8mm angioplasty balloon.

A. Wallstent (10x88mm) is placed acroas the stenotic lesion atter balloon angioplasty. B. Ater Wallstent placement, lett subcylavian venogram shows 90% of luminal patency is obtained(arrow), and blood flow is restored with resolution of collateral fiow.

쇄골하 정맥의 협착은 원인에 따라 특발성 협착 (idiopathic stenosis)과 악성 질환, 강기간 정맥 도관 유치, 혈관 투석, 그리고 성유성 종격동염 등에 의해 발생한 이차적 협착으로 나누어 볼 수 했다. 특발성으로 발생하는 쇄골하 정맥의 협착은 해부학적 위치 이외에 반복되는 외상으로 인한 정맥 내막 손상 그리고 혈류 저류나 혈관 수축 등에 기인한다고 하나 정확한 원인온 알 수 없으며 혈관 조영술상 협착과 부행 혈로(collateral pathway}의 발달 소견이 나타나는 것이다. 이러한 정맥의 협착은 임상적으로 대부분 40세 이하의 남자에서 4배정도 그리고 오른쪽 상지에서 많이 발생하는 것으로 되어 있다. 이러한 환자들은 대부분 심한 상지운동(strenuous arm activity)을 한 경우가 많으며 또한 상지 동통, 반복되는 부종 외에 폐 혈전증 또는 상지의 정맥성 괴저등의 합별증을 일으킬 수 있다. 따라서 환자의 life quality and disability를 고려할 때 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다. 치료에 있어서는 휴식, 상지의 거상, 항응고제 요법(heparin/wafarin), 혈전 제거술, 헐전용해술, 수술적인 감압, 그리고 경피경관 혈관성형술 등을 병행하여 사용하고 있다. 스텐트 설치술은 수술적 치료에 의해 해부학적 원인을 제거한 환자 또는 혈관 성형술을 시행한 후에도 남아있는 협착 부위의 치료에 시행되며 좋은 개통율과 함께 임상적 증상의 호전을 나타내고 있다. 헐관 성행술은 스텐트 삽입 전에 시행행 할 수 있으며, 최대 협착 부위와 길이를 평가하며 또한 병변의 특성을 평가하기 위해 시행되기도 한다. 다앙한 스텐트 디자인에서 Wall stent는 Gianturco나 Palmaz stent와 비교하여 노출면적이 많아 재협착(restenosis)의 가능성이 더 높은 단점에도 불구하고 구불어진 혈관의 협착(예를 들면 쇄골하나 무명정맥)이 많아 가장 많이 이용된다. 본 증례의 환자는 36세 여자 환자로 원인 불명의 좌측쇄골하정맥 협착이 있었던 예로 수술적인 치료는 시행하지 않았다. 스텐트 설치 직후에 측부혈류가 사라지고 혈류의 현저한 개선을 관찰할 수 있었으며, 추적 소견에서도 증상의 호전을 보여, 특발성으로 발생한 쇄골하정맥의 협착에 있어서 혈관 성형술과 스텐트 설치는 효과적인 치료 방법 이라 하겠다. 스텐트 유치시는 이동(migration)과 단축(shortening)을 고려하여 스텐트를 선택하여야 하며, 협착근위부의 스텐트의 길이가 원위부 보다 더 길도록 하는 것이 유리하다. 시술 후에는 임상적 추적 평가와 비침습적인 혈관의 추적 검사가 필요할 것이다.

1. Lee DH, James DM, Gilbert EB. Venous stent placement as an adjunct to the staged, multinodal treatment of Paget-Schroetter syndrome. JVIR 1995; 6:565-570 2. Scott O, Trerotola, et al. Interventional radiology in central venous stenosis and occlusion. Seminars in Interventional Radiology 1994;11(4) : 291-303 3. Laurent MH, Odile F, Jacques GF, Bic JF, et el. Superior venacava stent placement: results with the Wallstent endoprosthesis. Radiology 1995; 196: 353-361