Veins, stenosis or obstruction, transluminal angioplasty

55세 /남자

만성 신부전 환자로 8년전 좌상완에 만든 동정맥루를 통해 투석을 시행해 오다 내원 1개월전부터 좌완의 부종이 나타남.

투석용 동정맥루와 관련된 중심정맥폐색

좌상완의 동정맥루의 정맥측을 통해 시행한 동정맥루 조영술에서 동정맥루는 patency가 유지되어 있으나, 상행정맥조영술(Fig. 1)에서 좌쇄골하 정맥 근위부에서의 완전 폐색이 보이며 내경정맥도 보이지 않고 측부혈관이 발달되어 있음.

Ascending venogram obtained via the venous side of the A-V fistula shows obstruction of left subclavian vein (arrow) with multiple collateral vessels. Internal jugular vein is also not visualized.

우측대퇴정맥을 천자하여 유도철선(Terumo Tokyo, Japan)를 폐색부위 원위부로 통과시키는 데는 성공하였으나 카테터의 원위부로의 통과에 실괘하였음. 좌측 정중정맥까지 유도철선을 통과시키고 이 정중정맥을 천자lod Amplatz goose neck snare wire(Microvena Corp. Watertown, MA, USA)로 유도철선의 끝을 잡아 천자부위밖으로 빼내어 U자 모양의 loop를 형성하였음(Fig. 2). 이를 지지대로 이용하여 Gensini 카테터(Boston Sientific Co, Watertown, MA, USA)를 폐색부위 원위부로 통과시키는데 성공하였고 폐색부위를 8mm, 10mm, 12mm 직경의 풍선카테터 (Cook, Bloomington, USA)로 연속적으로 확장시킴(Fig. 3). 이후 시행한 정맥조영술(Fig. 4)에서 무명정맥 원위부에서 쇄골하정맥 근위부에 걸쳐 있는 협착이 보이고 이를 통해 상대정맥으로 유입되는 혈류가 보이나 여전히 불규칙하게 좁아져 있으며 원위부 측부혈관이 계속 보여서 풍선 혈관성형술만으로 불충분하다고 생각하여 직경 10mm, 길이 8cm의 Memotherm 스텐트(Angiomed, Kairlsruhe, Germany)를 삽입함. 이후 시행한 정맥조영술(Fig. 5)에서 정상화된 폐색부위 및 감소된 측부혈관의 소견을 볼 수 있음.

The guide wire in the basilic vein was snapped using snare wire.

'U'-shaped wire loop was formed, and balloon angioplasty was done.

Post-angioplasty angiogram shows residual stenosis and luminal irregularity (arrow) in the innominate vein and proximal subclavian vein. Collateral flow is still visible.

Angiogram obtained after stent insertion shows the disappearance of the residual stenosis and collaterals.

정맥에서의 풍선 혈관성형술은 동맥에 비해 재협착/폐색의 빈도가 높고 처음부터 큰 효과를 보이지 않는 경우도 있다. 이런 경우 스텐트를 삽입하게 되는데, Nazarian 등(1)에 의하면 primary assisted 1-year patency rate는 63%로, 폐색의 위치가 patency rate에 가장 중요한 인자로서 쇄골하 정맥의 폐색/협착은 6-month patency rate가 71%로 다른 부위보다 좋은 성적을 보였으며, 협착이 완전 폐색보다, 양성 폐색이 악성 종양에 의한 폐색보다 좀더 long-term patency를 보인 것으로 되어 있다. 투석과 연관된 중심정맥 폐색 또는 협착에 대한 스텐트 삽입에 대한 Shoenfeld 등의 연구(2)에서 폐색/협착 부위는 11예가 쇄골하 정맥, 8예가 무명정맥이었고 대부분(22/25)의 스텐트가 처음 혈관 성형술을 시행할 때 바로 삽입되었으며 그 primary patency rate는 17개월까지 추적했을 때 68%였다. 본 증례에서 사용된 'snare-loop' technique은 주로 근위부장골동맥폐색시 반대측 대퇴동맥을 통해서 풍선 혈관 성형술을 시행할 때 대동맥 분지부에서 대동맥 상부로 밀려 풍선이 협착부를 통과하지 못하는 경우에 유용하게 사용될 수 있으며(3), 본 증례에서 유도철선은 폐색부위를 통과하였으나 대퇴 및 정중정맥을 통한 접근방법 모두에서 카테터가 폐색부위 방향으로 힘을 받지 못하여 통과가 되지 않아 이 방법을 이용하였고 성공적으로 혈관 성형술을 시행할 수 있었다.

1. Nazarian GK, Austin WR, Wegryn SA, Bjarnason H. Venous recanalization by metallic stents after failure of balloon angioplasty or surgery : four-year experience. Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19:227-233 2. Shoenfeld R, Hermans H, Novick A, Brener B, Cordero PEisenbud D, et al. Stenting of proximal venous obstructions to maintain hemodialysis access. J Vasc Surg 1994; 19:538-539 3. Gaines PA, Cumberland DC. Wire-loop technique for angioplasty of total iliac artery occlusion. Radiology 1988;168:275-276