Stomach, varices Veins, therapeutic blockade Shunt, portosystemic

42세/남자

알코올성 간경화 환자로 위내시경검사 및 CT검사에서 위정맥류가 커져 파열의 위험성이 높았다.

Impending rupture of gastric varices with gastrorenal shunt

시술전 abdomen CT에서 gastric varices와 gastrorenal shunt가 있었다 (Fig. 1)

6F sheath를 우대퇴동맥을 통하여 삽입한 후, 5F balloon catheter(Moiyan, Type-K-5-80N, kifu, Japan)를 하대정맥을 통하여 좌신정맥으로 배출되는 위-신단락에 넣고 혈관조영술을 시행하여 위-신단락를 확인하였다. 풍선카테터를 팽창시켜 위-신단락을 폐쇄한 후 혈관조영술을 시행하여 위-신단락, 위정맥류, 및 측부순환정맥을 확인하였다 (Fig. 2). 풍선 카테터를 통하여 3F 미세카테터를 넣어 측부순환정맥을 초선택한 후 (Fig. 3) 미세코일을 사용하여 측부순환정맥을 폐쇄시켰다. 3 F 미세카테터을 위정맥류의 근위부까지 삽입한 후 이를 통하여 50% glucose 20 mL를 2 분간 서서히 주입하였다 (Fig. 4). 이후 sclerotic agent인 5% ethano-lamine oleate (극동제약) 10 mL 와 조영제 (xenetix 300 mg, Guerbet, France) 10 mL를 1:1로 섞어 1 mL/min의 속도로 20분간 주입한 후 미세카테터를 제거하였다. 24시간 후 혈관조영검사에서 위정맥류가 완전폐쇄된 것을 확인한 후 (Fig. 5) 풍선카테터를 제거하였다. 1개월 후 복부 CT검사에서 위정맥류가 완전히 폐쇄되었으며, 미세코일로부터의 금속성 인공음영이 보였다 (Fig. 6).

위정맥류는 문맥고혈압환자에서의 발생빈도가 2%-78% 로 매우 다양하게 보고되고 있으며, 약 39%에서 위-신장단락(gastrorenal shunt)이 동반된다고 보고되고 있다. 위정맥류의 출혈은 빈도가 3-30%이며, 출혈양이 매우 많아 위험하기 때문에 발견 즉시 치료하는 것이 필요하다. 내시경적 경화요법은 위-신 또는 비-신(splenorenal)단락을 통한 혈류양이 많으므로 경화제가 체순환으로 빨리 빠져나가며 또한 위정맥류가 너무 커서 내시경적으로 결찰하기도 어렵다. 수술에 의한 문맥- 단락(portosystemic shunt)은 문맥압을 낮추어 식도정맥류와 위정맥류의 압력을 낮출 수 있으나 수술 후 사망률이 42-56%에 이른다. 따라서 TIPS가 위정맥류의 치료에 효과적이며, BRTO는 TIPS보다 덜 침습적인 방법이다. BRTO의 접근방법은 경경정맥(transjugular)과 경대퇴(transfemoral)의 경로가 있는데 저자는 경대퇴 경로를 하였으며 이를 위해 특별히 고안된 풍선카테터를 사용하였다. BRTO의 경화제로 사용되는 ethanolamine oleate(EO)는 치핵이나 하지정맥류등의 경화요법으로 널리 쓰이는 약제로, 혈액의 알부민과 결합하여 비활성화하여 oleic acid와 ethanolamine으로 분리되므로 다른 장기에 흘러가도 혈전이 생기지 않기 때문에 국소치료에 안전하다. EO내에 포함된 benzyl alcohol은 혈관내피세포를 파괴하여 응고요소를 활성화시키므로 정맥류 내에 혈전을 형성시켜 점차 정맥류를 축소시키는데 혈전의 기질화는 EO주입 3주-3개월 후에 생긴다. EO를 주입하기 전 50% glucose 20 ml를 주입하여 EO가 위정맥류의 혈관내피세포 대신 적혈구를 파괴하지 않도록 하였다. 위정맥류는 대개 Hirota grade로 정도를 분류하는데 보통 grade I, II는 바로 경화제를 주입하고, III,IV는 측부정맥을 색전한 후 경화제를 주입한다. 본 증례는 Hirota grade II이 지만 측부정맥을 색전하였고 이때 미세코일을 사용하였다. 저자의 경험으로는 grade II에서도 측부정맥을 색전하는 것이 치료효과에 도움이 되었다. BRTO의 성공률을 높이기 위해서 balloon time도 중요하다. 경화제를 주입한 1, 2, 3시간 후 정맥조영술로 정맥류의 폐색를 확인하고 폐색이 완전하지 않을 경우 24시간 후에 정맥조영술을 할 경우 모든 예에서 완전 폐색을 보였다. 본 예에서도 3시간 후에 폐색이 충분하지 않아 24시간 후에 다 시 정맥조영술을 시행하였고 위정맥류의 완전 폐색이 보였다.

1. Fukuda T, Hirota S, Sugimura K. Long-term results of balloon occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric varices and hepatic encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 2001;12:327-3361 2. Koito K, Namieno T, Nagakawa T, Morita K. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices with gastrorenal or gastrocaval collaterals. AJR 1996;167:1317-1320 3. Hirota S, Matsumoto S, Tomita M, Sako M, Kono M. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices. Radiology 1999;211:349-356

Contrast enhanced abdomen CT shows dilated gastric varices.

Venography of gastric varices shows gastric varices with collateral veins.

A 3-F microcatheter was introduced into the collateral vein of gastric varices and then microcoil was inserted.

20 mL of 50% glucose and then 20 mL of a mixture of 5% ethanolamine oleate and contrast media (1:1) is introduced into gastric varices.

Venography obtained 24 hours after ballooning shows that gastric varices have completely obstructed.

One months follow-up CT shows that gastric varices have disappeared. There is a metallic artifact from the microcoil.