Subclavian vein, central venous obstruction, loop snare, transluminal balloon angioplasty

59세 /남자

만성 신부전으로 5년 동안 혈액투석을 해 오던 중 10개월 전부터의 우측 팔의 swelling과 pitting edema로 내원하였다.

혈액투석 환자의 우쇄골하정맥 폐쇄

우쇄골하 정맥의 완전 폐쇄와 상대정맥(superior vena cava)의 경미한 luminal narrowing이 관찰되었다. 우측 팔 동정맥루의 확장된 정맥인 basilic vein과 총대퇴동맥 (common femoral vein)을 통해 우측 innominate vein에 서 시행한 정맥조영술에서 우쇄골하정맥의 원위부에 약 5cm 길이의 total segmental obstruction과 측부 혈류로의 venous drainage가 관찰되었다 (Fig. 1).

Venogram reveals distal right subclavian vein obstruction and adjacent collateral drainage into innominate vein

유로키나제 (Urokinase, 녹십자) 30만 단위를 폐쇄 부위의 중심 정맥쪽에서 혈전에 5F Shepherd hook catheter (Cook, Bloomington, USA)tip을 wedging 시키고 pulse spray method로, 70여 분 동안 주입시켜 혈전의 용해를 시도한 후 venogram에서 혈관 내부의 재소통을 확인하였다. 그러나, 중심 정맥쪽에서 재소통 된 부위를 지나 axillary vein으로 0.035" 유도 철사(Terumo, Tokyo, Japan)는 통과하였으나 카테터는 통과하지 못하여 동정맥루의 basilic vein에 goose neck Amplatz snare (Microvena Co.,White bear lake, USA)로 femoral access를 통해 협착 부위를 통과한 유도 철사의 끝부분을 고정시킨 후(Fig.2), pressure를 주어 카테터를 밀어서 협착 부위를 통과시켰다. 그 후 유도철사를 0.035 inch exchangeable extra stiff wire(Cook, Bloomington, USA)로 바꾼 후 풍선 카테터를 협착 부위에 위치시켰다. 직경 10mm의 Ultrathin balloon dilatation catheter(Boston Scientific Corp., Watertown, USA)로 혈관성형술을 시행하였으며, 풍선의 waist소실을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 시술 후 obstruction segment 주변에서 측정한 pressure gradient는 2 mmHg로 측정되었다. 경미한 협착을 보였던 SVC는 협착 부위 전후에서 pressure gradient차이가 없어 혈관 성형술을 시행하지 않았다.

The guide wire was trapped and tightened by the support of snare from peripheral venous side.

A. Ballooning in right subclavian vein depicts characteristic waist caused by stenosis. B. Loss of waist during ballooning was acquired.

Patent right subclavian vein and irregular wall after balloon angioplasty was demonstrated on follow-up venogram.

경피적 혈관 투석 카테터에 의한 중심 정맥의 협착이나 폐쇄는 약 11-40%에서 발생하고 이는 반복적인 central venous cannulation에 의한 외상으로 perivascular fibrosis나 endothelial damage로 설명된다. 이러한 정맥 폐쇄는 vascular access graft나 fistula형성 후에도 지속적으로 남아서 정맥성 고혈압, 부종, 혈전 등을 초래하므로 surgical repair가 주된 치료 방법이지만 경피적 풍선 혈관 혈관성형술이나 스텐트 삽입을 선택적으로 고려할 수 있다. 그러나 스텐트의 삽입 후 재협착이 빈발하여 장기간 추적 검사에서 보고자마다 차이는 있으나 6개월에 53-75%, 1년에 38-62%, 2년에 22-34%의 개존율을 보고하였고, 경피적 풍선 혈관성형술에 의해서 성공적으로 치료된 경우에도 남아 있던 협착 부위가 predisposing factor로 작용하여 빠른 시일 내에 재협착을 가져오는 등 제한적인 효용성이 있으나 경피적 치료법은 비교적 안전하고 전반적인 fistula와 graft의 개존율을 향상시켰으며 반복적으로 시행할 수 있다는 점에서 외과적 시술이 가지는 수술 부위의 감염, 협착 또는 막힘 등을 피할 수 있고, 혈전 용해 시술이나 laser, 스텐트 등과 동반하여 시술할 수 있는 장점이 있다. Shoenfeld 등은 혈관 투석을 받는 19명의 central vein obstruction환자에서 self-expandable과 balloon expandable stainless steel stent를 시행하여 68%와 93%의 일차적, 이차적 중심 정맥의 개존율을 보고하였고, Bhatia 등은 단순히 풍선 혈관성형술만 시행하였을 때 10% 미만의 1년 개존율이었으나 self-expandable rigid와 balloon expandable flexible stent를 시행하였던 경우 외과적 시술과 6-12개월 동안 비교하였을 때 차이가 없음을 보고하였다. 본 중례에서는 풍선 혈관성형술만 시도했던 환자에서 중심 정맥계에 가까운 곳에 협착이 있어서 카테터의 통과나 적절한 위치 조절이 용이하지 않고 유도 철사만 통과할 경우 협착의 반대편에서 snare loop을 이용하여 유도철사를 고정시키면 카테터의 이동이 쉬워짐을 경험하였다. 일반적으로 loop snare 법을 이용하여 혈관 내에서 이물질의 제거나 misplaced 또는 displaced catheter의 이동은 많이 보고된 바 있었다.

1. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP, Cohan RH, Saeed M, Dennis VW. Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Kidney Int. 1988; 33:1156-9 2. Manfred K, Friedrich WW, Roland D, Michael NW, Johannes L Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) of Hemodialysis Fistulas. 1997 ; 14: 39-47 3. Shoenfeld R. Hermans H, Novick A. et al. Stenting of proximal venous obstructions to maintain hemodialysis access. J. of Vascular Surgery, 1994 ; 19(3) : 532-8