Renal arteries, Interventional procedure, Renal arteries, Angioplasty

78세 /남자

13년간의 고혈압과 만성 신부전을 가진 환자로 소변량 감소와 전신쇠약을 주소로 내원하여 혈액두석을 시행하였다. 도플러 초음파상 좌측 신동맥협착이 의심되어 신동맥 조영술로 확진하고 좌신동맥의 풍선 혈관 성형술을 시행하였다. 시술 후부터 혈합이 빠른 속도로 감소되어 8시간 후에는 정상이하로 감소되었으며 초음파 및 CT상 좌신의 피막하 혈종 (subcapsular hematoma)이 관찰되었다. 흥급 신동맥 조영출로 파열 동맥의 색전술을 시행하였다.

Chronic renal failure with hypertension and renal artery stenosis

초기 좌신동맥조영술상 중단부에 심한 협착에 의한 현저한 압력차이를 볼 수 있었다 (Fig. 1A). 협착부위에서 풍선 혈관성형술을 시행하였으며 시행도중 guide wire가 깊이 들어가 있는 것을 볼 수 있었다 (Fig, 1B). 확장후 전방신 동맥조영상 guide wire tract와 그 종단부에 조영제가 고여있는 소견이 관찰되어 (Fig. 1C) 전하방분지 (Antero-inferior branch)를 색전하였다. 시술후 좌신동맥 조영상 협착의 완화를 볼 수 있었으며 색전술이 시행된 전하방분지의 원위부가 보이지 않았다 (Fig, 1D). 수시간후의 초음파 및 CT 소견상 좌측 신장의 피막하혈종이 보였다. 다시 시행한 좌신동맥조염상 파열되었던 분지는 보이지 않았으나 근위부인 하부분지의 색전술을 시행하였다 (Fig, 2).

A. Preliminary left renal arteriogram showed sewere stenosis with high pressure gradient. B. Subsequent 8mm Balloon dilatation was done. There also showed deeply inserted guide wire. C. Post dilatation angiogram of anterior branch through Cobra catheter showed contrast filled guide wire tract beyond anteroinferior branch and extravasation of contrast at the end of the tract D. Postprocedure left renal angiogram showed dilated stenotic segment without visible contrast extravasation in embolized anteroinferior branch.

A. Left renal arterigraphy disclosed outstreched anterosuperior and inferior branches and effaced anteroinferior branch where wire guide was inserted previously. B. Postembolization angiography showed obstructed inferior branch of left renal artery.

우측 대되동맥 천자후 0.035인치 wire guide (Terumo, Tokyo, Japan)를 통해 8mm baloon catheter (Meditech, Watertown, USA)를 협착된 좌신동맥에 위치시킨 후 혈관성형술을 시행하였다. 시행도중 전하방분지의 파열이 관찰되어 Gelfoam cube로 색전술을 시행하였다. 추후 시행한 응급색전술에서도 Gelfoam cube를 사용하였다.

신동맥 풍선혈관성형술의 혼한 합병증으로 동맥경련, 내막하박리 (subintimal dissection), 급성 혈전성 동맥폐색, 동정맥루 등이 보고되고 있으나 피막하혈종은 드문 합병증 이다. Bergovist, 등에 따르면 내막하박리가 계속 진행된 경우 후복막혈종이 다양하게 발생하였다고 하며 Ekeluno,등은 straight guiding wire를 사용해 신실질 천공에 의한 피막하혈종을 경험하였다고 한다. 중례에서 "J" guide wire를 사용했음에도 혈관의 파열이 쉽게 발생된 것은 만성신부전증과 무석으로 인한 출혈성향 중가에 의한 것으로 생각되었으며 기능을 상당히 상실한 신장이어서 과감한 색전술을 시행할 수가 있었다. 그러나 풍선혈관성형술시 안전한 작업을 위해 guide wire를 가능한 깊이 삽입하는 경향이 있으나 과도한 삽입은 이와 같은 결과를 초래할수도 있으므로 guide wire의 취급에 주의를 기울여야겠다.

1. Chantal B, Eric T, Vincent LO, et al. Treatment of renal angioplasty failure by percutaneous renal artery stenting with Palmaz stents: Midterm technical and clinical results. AJR 1997:168(1):245-251 2. D. Bergqvist, K. Jonsson, H. Weibuli. Complication after pecutaneous transluminal angioplasty of peripheral and renal arteries. Acta Radiol 1987:3-12 3. Ekeluno L. Increased kidney size following renal angioplasty. A 'new' observation. Acta Radiol 1984:401-405