Vanae cavae, stents & prostheses

62세 /남자

4년전 폐암으로 우상엽 절제술을 시행한 환자로 3개월간의 안면부종과 호홉곤란을 주소로 내원하였다.

SVC syndrome by recurrent tumor invasion of SVC

흉부 CT상 종격동내 재발암으로 보이는 병변이 상대정맥과 기관을 압박하고 있었으며 측부순환혈관들이 관찰되었다(Fig. 1). 초기 상대정맥조영상 상대정맥의 심한 협착이 흉골 수준에서 보이고 측부순환혈관이 발달되어 있었다(Fig. 2A). 따라서 stent를 설치후 풍선혈관성형술을 시행하였다(Fig. 2B, 2C). 시술후 시행한 상대정맥조영상 심한 협착이나 측부순환혈관은 보이지 않고 정상적인 조영제 흐름를 볼 수 있었다(Fig. 2D). 그러나 1개월후 상기증상이 재발하였고 추후 상대정맥조영상 종괴와 혈전에 의한 것으로 생각되는 stent의 폐색과 측부순환혈관들이 관찰되어 풍선혈관성형술을 다시 시행하였다. 시술후 상대정맥조영상 조영제의 흐름은 좋았고 측부순환헐관도 보이지 않았다(Fig. 3). 그러나 1개월후 다시 증상이 재발되어 내원했고 상대정맥조영상 stent 폐색과 우내경정맥내의 혈전이 관찰되었고 풍선혈관성형술을 시행하여 재개통이 가능했다(Fig. 4). 그러나 1개월후 다시 내원했고 CT상 완전폐색된 stent와 측부순환혈관이 다시 보였으며(Fig. 5) 더 이상의 풍선혈관성형술은 시행되지 않았다.

Initial contrast enhanced thoracic CT scan showed mediastinal infiltrating mass obliterating SVC, and contrast filled collateral vessels and dilated azygos vein.

A. Preliminary SVCgram revealed near-total obstruction of SVC with prominent collateral vessels along azygoshemiazygos system. B. Subsequent 10mm Wallstent insertion was done after 10mm balloon dilatation. C. Further 12mm balloon angioplasty was done within the stent. D. Postprocedure SVCgram showed good contrast flow through dilated segment.

A. Follow up SVCgram revealed complete obstruction at superior portion of SVC. More prominent collateral vessels were noted. B. 12mm balloon angioplasty was done C. Postprocedure SVCgram showed patent stent with good contrast flow.

A. Follow up SVCgram showed total obstruction of SVC and thrombus like filling defect in right internal jugular vein with collateral vessels. B. After 12mm balloon angioplasty, rather good contrast flow could be noted.

Follow up CT scan revealed enlarged tumor encroaching stent inserted SVC. The lumen of stent was completely obliterated.

우측 대퇴정맥 천자후 하대정맥을 통한 우심방조영술을 하여 협착부의 하단부를 확인하고 guiding wire로 협착부위를 통과하여 상대정맥조영술을 시행하였다. 협착부의 상단을 확인하고 10mm balloon catheter(Meditech, Watertown, USA)로 혈관성형술 시행후 10mm×68mm Wallstent(Schneider, Buelach, Switzerland)를 삽입하였다. 이어서 12mm balloon catheter(Meditech, Watertown, USA)로 다시 혈관성형술을 시행하였다. 재입원시 시행한 풍선혈관성형술은 역시 12mm balloon catheter를 이용하였다.

폐암의 경우 3-4%에서 폐암의 침범, 이차적인 양성 협착 또는 혈전형성에 의해 상대정맥증후군(SVC syndrome)이 발생하며 stent 삽입술이 가장 효과적인 치료 이라고 보고되고 있다. 그러나 stent의 재협착 또는 폐색이 가장 흔한 합병증이다. Stent내의 혈전형성이 폐색의 주원인으로 생각되고 있으며 stent의 strut 사이로 자라들어간 종양은 stent의 내피화(endothelialization)를 방해해 재협착의 원인이 된다. 따라서 종양이 상대정맥내부로 직접 침범한 경우는 stent 시술에 부적합한 것으로 간주되고 있다. 그러나 이러한 경우 가능한한 굵은 stent를 이용하고 시술도중의 적절한 heparinization과 시술후의 충분한 항응고치료가 혈전형성을 감소시키고 covered stent의 이용이 종양의 stent내 침범을 억제할수 있다고 한다. Stent의 재협착이 생긴 경우 풍선혈관성형술후 stent의 재삽입으로 좋은 결과를 얻은 보고도 있다. Hennequin등에 의하면 폐암에 의한 상대정맥증후군의 치료에서 상대정맥내 14mm 굵기의 stent 삽입과 heparin과 acetylsalicylic acid를 이용한 시술후 1개월까지의 항응고 및 항염증 치료로 재협착 발생률을 7%이하로 낮출수 있었다. 본 증례는 폐암의 직접 침범이 확인 되었으나 직경 10mm Wallstent 를 삽입하였고 추가 시술에도 12mm 풍선혈관성형술만 시행하였다. 시술 도중 heparinization은 적절했으나 매번 시술 후의 항응고 치료가 불충분했다. 따라서 폐암에 의한 상대정맥증후군의 치료에 있어서는 가능한한 큰 직경의 stent를 이용하고 항응고 치료를 적절히 해야 하겠으며 stent 삽입술 시행전에 종양의 상대정맥 내부 침범 여부를 정확히 판단하여 상대정맥내로 종양이 침범한 경우는 covered stent의 이용도 고려해야겠다.

1. Zollikofer CL, Antonucci F, Stuckmann G, Mattias P, Br Ilmann WF, Salomonowitz EK. Use of the Wallstent in the venous system including hemodialysis-related stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 1992 ; 15: 334-341 2. Laurent MH, Odile F, Jacques GF, et al. Superior vena cava stent placement: Results with the Wallstent endoprosthesis. Radiology 1995; 196:353-361 3. Kishi K, Sonomura T, Mitsuzane K, et al. Self-expandable metallic stent therapy for superior vena cava syndrome : clinical observations. Radiology 1993;189:531-535 4. KW Stock, AL Jacob, M Proske, CT bollinger, C Rochlitz, W Steinbrich. Treatment of malignant obstruction of the superior vena cava with the self-expanding Wallstent. Thorax 1995;50: 1151-1156