Dialysis, shunt, graft, thrombolysis, angioplasty

67세 /여자

만성 신부전 환자로 1년 전 혈액 투석용 동정맥이식편수술을 받고 이를 통하여 혈액 투석을 받아 오다가, 시술 당일 혈액 투석을 하다 이식편의 기능 부전이 발생.

혈액투석용 동정맥이식편의 기능 부전

동정맥 이식편의 동맥측을 micropuncture needle (Cook, Bloomington, USA)로 한쪽 벽만 천자한 후 hair wire를 통과시킨 후 6F sheath를 삽입하고 시행한 동정맥루조영술에서 혈전에 의한 이식편의 전체(Fig. 1)와 basilic vein의 일부 분절(Fig. 2)에 협착 및 폐쇄가 보임. 그보다 근위부의 중심 정맥에는 이상이 없음.

Fistulogram shows thrombotic occlusion in entire segment of hemodialysis graft(arrowheads).

Venogram obtained at the level of humerus shows long segment of stenosis in basilic vein (arrowheads).

Guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 basilic vein으로 통과시키고 직경 8mm, 길이 4cm의 Blue max balloon catheter(Boston Scientific, Watertown, USA)를 basilic vein의 협착 부위에 위치시켜 혈관성형술을 시행한 후 (Fig. 3) 이식편의 정맥측을 이전의 천자 방법과 같은 방법으로 천자하여 6F sheath를 삽입하고 guide wire를 요골 동맥부위까지 통과시켰다. 각각의 guide wire를 따라 crisscross technique으로 많은 수의 작은 sidehole이 있는 5F Shower infusion catheter(Sooho Medi-tech, Seoul, Korea)를 sidehole이 있는 부위가 10cm 길이인 것은 정맥측 sheath를 통해 동맥측의 이식편에, 15cm 길이의 것은 동맥측 sheath를 통해 정맥측에 위치시킨 후 총 200,000 IU의 urokinase를 pulse spray method로 정맥측에서부터 이동시키면서 주입하였다(Fig. 4). 그 후 시행한 fistulogram에서 이식편 내에 잔존 혈전이 있음을 확인하고 직경 6mm, 길이 4cm의 balloon catheter로 이식편의 정맥측 에서부터 동맥측으로 혈관성형술을 시행하였다 (Fig. 5). 요골동맥과 이식편과의 문합부위에서는 balloon을 2기압으로 팽창시킨 상태에서 이식편쪽으로 당겨 혈전이 동맥내로 유입되지 않게 하였다. 혈관성형술 후의 fistulogram 에서 basilic vein과 이식편이 개통되었으며 혈류가 정상화 되었다(Fig. 6, 7). 시술 후 바로 sheath를 통하여 혈액투석을 시행할 수 있었다.

Balloon angioplasty is performed at the level of basilic vein with 8mm balloon catheter.

Two Shower catheters are located in hemodialysis graft in crisscross fashion(arrows).

Balloon angioplasty is performed in graft with 6mm balloon catheter.

After the procedures, fistulogram shows patent lumen and normalized flow of graft (Fig. 6) and basilic vein (Fig. 7, arrows).

혈액 투석을 위한 polytetrafluoroehtylene (PTFE) 동정맥루의 개통율은 1년에 55-75%정도이며 평균 사용 기간도 2년 미만으로 매우 짧다. 이식편이 기능 부전을 일으키는 원인은 정맥측 통로의 neointimal hyperplasia에 의한 협착과 이에 따른 이식편 내의 혈전 형성이 가장 많다. 혈액투석 환자는 2, 3일에 한번씩 투석을 하므로 이러한 기능 부전은 비교적 조기에 발견되고 이에 따라 이식편 내의 혈전은 신선하여 urokinase에 반응이 좋다. 따라서 이러한 동정맥루환자의 이식편 기능 부전의 치료법으로 urokinase의 약리학적 효과와 순간적인 고압을 이용한 pulse spray method가 널리 이용되고 있으며 부가적으로 협착 부위에 풍선성형술을 시행하는 것이 효과적이며 수술적 개통술과 비교하여 성공율과 재협착율이 비슷하다. 이식편의 유출로가 되는 정맥이나 정맥과 이식편의 문합부위의 협착을 balloon catheter를 이용해 교정해 주고 이식편내의 정맥측에서부터 혈전용해술을 시행한다. 동맥측을 먼저 시술할 경우 고압의 혈류가 이식편에 유입되어 천자 부위에 출혈을 일으킬 수 있다. 혈전용해술 후 이식편의 내강이 불충분한 개통을 보일 경우 balloon catheter나 Forgarty embolectomy catheter 를 사용하여 이식편 내의 혈전을 정맥쪽으로 끌어낸다. 이러한 시술로 인한 폐색 전은 폐관류 scan에서 59% 정도가 양성을 보이지만 임상적으로 증상을 나타내는 경우는 5%로 드물며 단 심장이나 폐질환이 있는 환자에서는 생길 경우 치명적일 수 있으므로 주의가 필요하다.

1. Valji K, Bookstein JJ, Roberts AC, Davis GB. Pharmacomechanical thrombolysis and angioplasty in the management of clotted hemodialysis grafts: early and late clinical results. Radiology 1991 ; 178: 243-247 2. Swan TL, Smyth SH, Ruffenach SJ, et al. Pulmonary embolism following hemodialysis access thrombolysis/thrombectomy. JVIR 1995; 6: 83-686 3. Baum S, Pentecost MJ. Abram's angiography. 4th ed. Boston : Little, Brown and Co., 1997 :726-742