Thrombosis, venous Venae cavae, filters

48세/여자

교통사고로 인한 간 열상을 주소로 내원하였다.

Free floating thrombus in the inferior vena cava

2주간 보존적 치료를 하던 중 시행한 추적 복부 전산화단층촬영에서 신정맥 기시 부위 아래 하대정맥 내에 유리 부동적인(free floating) 혈전이 관찰되었다 (Fig. 1A). 입원당시 시행한 복부 전산화 단층촬영에서는 하대정맥 내에 혈전이 관찰되지 않았었다.

간 열상으로 인해 항응고제를 사용할 수 없어 폐 색전증을 예방하기 위해 retrieval이 가능한 하대정맥 filter를 설치하기로 하였다. Free floating 혈전이 하대정맥 내에 있어 초음파 유도 하에 우측 내경정맥을 천자한 후 하대정맥 조영술을 시행하였다. 하대정맥 조영술에서 신정맥 직하방 부위의 하대정맥에서부터 장골정맥 분지부위까지 연장하는 free floating 혈전이 관찰되어 신정맥 상방의 하대정맥에 Gu¨nther tulip retrievable filter (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark)를 설치하였다 (Fig. 1B, 2). 시술 12일 후 간 열상이 호전되어 항응고제를 투여할 수 있었으며 시술 25일 후 추적 복부 전산화 단층촬영에서 하대정맥 내에 혈전이 모두 소실되어 filter 제거를 의뢰 받았다. Filter 제거가 가능한 시일보다 훨씬 지났기 때문에 하대정맥 손상의 위험에 대한 동의를 얻은 후 filter 제거술을 시행하였다. 우측 내경정맥을 통하여 filter retrieval set를 삽입한 후 하대정맥 조영술을 시행하여 하대정맥 내와 filter 내에 혈전이 없는 것을 확인하였다. Retrieval set내에 있는 loop snare를 이용해 filter의 첨단부에 있는 갈고리를 잡은 다음 6.3-F retrieval catheter를 진입시켜 잡은 갈고리를 고정하였다 (Fig. 3). 그리고 filter를 감싸면서 내부 sheath를 하대정맥 벽에 고정되어 있는 4개의 갈고리까지 진입시켜 갈고리를 박리한 후 외부 sheath를 통해 filter와 내부 sheath를 제거하였다 (Fig. 4). 제거된 filter에는 소량의 혈전이 붙어 있었다 (Fig. 5). 시술 후 시행한 하대정맥 조영술에서 filter의 갈고리가 고정되어있던 하대정맥 벽에 소량의 조영제 일출이 관찰되었으나 (Fig. 6) 하루 뒤 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 하대정맥 주위에 혈종은 보이지 않았다.

영구적인 하대정맥 filter가 폐 색전증의 예방에 효과적이지만 filter의 위치이동, filter 성분의 망가짐, 하대정맥 천공, 하대정맥 폐색 등의 합병증을 유발할 수 있다. 또한 Decousus 등에 의하면 영구적인 filter는 설치 후 오직 단기간에만 폐 색전증을 예방하는데 도움이 되며 심부정맥 혈전의 재발 위험성을 증가시킨다고 보고하고 있다. 이러한 이유로 인해 기대 생존기간이 긴 젊은 환자의 경우 영구적인 필터보다는 비영구적인 필터를 사용하는 것이 좋다. 비영구적인 필터는 temporary filter와 retrieval filter로 분류 되어 지며 temporary filter에는 Gu¨nther temporary filter, Angio/Prolyser filter, Antheor filter, Tempo filter 등이 있고 retrievable filter에는 Amplatz filter와 Gu¨nther tulip filter 등이 있다. Temporary filter의 경우 catheter나 guide wire가 피부 밖으로 나와있어 감염과 위치 이동의 위험성이 높은 반면 retrievable filter는 합병증이 적으며 항응고제의 계속 사용이 불가능할 경우 영구적인 필터로 전환이 가능하다는 장점이 있다. Retrievable filter인 Amplatz filter는 하대정맥 폐색의 빈도가 높아 현재는 잘 사용되지 않으며 Gu¨nther tulip filter의 경우 하대정맥 폐색률이 11%정도이다. Gu¨nther tulip filter는 대부분 retrieval 목적으로 사용되나 항응고제를 계속해서 사용할 수 없는 경우나 제거할 당시 시행한 하대정맥 조영술에서 large trapped embolus가 filter에 있는 경우는 제거가 어려우므로 영구적으로 사용하여야 한다. Gu¨nther tulip filter는 동물실험에서 설치 3주 후면 하대정맥 벽에 견고하게 고정되어 제거시 하대정맥 손상의 위험이 있어 10일 이내에 제거하는 것이 원칙으로 되어있다. 그러나 여러 보고들에 의하면 3주 후에도 합병증 없이 제거하였으며 본 증례의 경우도 3주 후에 안전하게 제거할 수 있었다.

1. Millward SF, Bhargava A, Aquino J, et al. Gu ¨nther tulip filter: preliminary clinical experience with retrieval. JVIR 2000;11:75-82 2. Millward SF, Oliva VL, Bell SD, et al. Gu ¨nther tulip retrievable vena cava filter: results from the registry of the canadian interventional radiology association. JVIR 2001;12:1053-1058 3. Tay KH, Martin ML, Fry PD, Webb JG, Machan LS. Repeated Gu¨nther tulip inferior vena cava filter repositioning to prolong implantation time. JVIR;2002:13:509-512

Contrast enhanced CT scan (A) and vana cavogram (B) show free floating thrombus in the IVC.

Contrast enhanced CT scan (A) and vana cavogram (B) show free floating thrombus in the IVC.

Digital radiograph demonstrates deployed Gu¨nther tulip filter at the level of suprarenal IVC.

The hook of the Gu¨nther tulip filter is successfully snared with use of wire loop.

The coaxial retrieval sheaths are then advanced so that the inner sheath collapses the filter and is advanced to the level of the hooks. Finally, the outer retrieval sheath is advanced over the entire assembly, which can then be removed through the outer sheath which is left in situ.

Filter after retrieval contains adherent small thrombi.

Inferior vena cavogram obtained immediately after filter retrieval reveals slight contrast extravasation at the level of IVC incorporation of the filter hook.