Carotid artery stenosis, stent

58세 /남자

약 3년전 부터 당뇨병으로 경구용 약재로 치료 받던 환자로 내원 3달 전부터 우측 하지의 감각 이상과 2달 전부터 통증이 동반되었다.

경동맥 협착증

좌내경동맥의 근위부에 약 80% 협착을 보이며 좌외경동맥의 근위부도 약 90% 협착을 나타내나 원위부 혈류는 비교적 잘 유지되어 있고 (Fig. 1), 좌총경동맥의 원위부의 뒤쪽으로 2곳에서 작은 궤양성 병변이 관찰되었다.

우대퇴동맥을 천자하여 7F arterial sheath (DAIG Corp., Minnesota, USA)를 넣고 0.035inch stiff guide-wire with soft tip(Cook, bloomington, USA)을 이용하여 P104 Palmaz stent (Johnson & Johnson, Warren, USA)를 좌외경동맥에 위치한 후 Ultrathin 6mm×2cm balloon catheter (Boston Scientific Corp., Watertown, USA)로 6기압에서 40초, 10기압에서 50초간 확장을 시킨 후 혈관조영술을 다시 시행한 결과 10% 협착이 남아 있음. 좌내경동맥은 0.018 inch Roadrunner guidewire (Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 8mm×3cm Wallstent (Schneider, Bulach, Switzerland)를 총경동맥에서 내경 동맥에 걸쳐서 위치시킨 후 (Fig. 2) 다시 혈관조영술을 시행한 결과 30% 협착이 관찰되어 6mm×2cm Ultrathin balloon catheter (Boston Scientific Corp., Watertown, USA) 로 11기압에서 15초간 확장을 시행함. 다시 혈관조영술을 시행한 결과 약 5%의 협착이 관찰되었다 (Fig. 3).

Left common carotid artery angiogram shows about 80% narrowing of proximal internal carotid artery and 90% narrowing of proximal external carotid artery. Two ulcerative lesions are noted on distal common carotid artery (arrows).

Palmaz stent (open arrow) is placed on external carotid artery and Wallstent (arrows) is placed from common to internal carotid artery.

Follow-up angiogram shows patent carotid artery with minimal residual stenosis.

증상이 있는 경동맥 협착에 대한 치료로 surgical endarterectomy가 효과적임이 널리 알려져 있다. 유럽과 미국의 carotid endarterectomy trials에서는 70% 이상 협착이 있는 경우 뇌 경색을 예방하는데 내과적 치료보다 수술적 치료가 우위에 있다고 보고 하였는데 3년간 신체적 장애나 치명적인 뇌 경색 (또는 수술로 인한 사망)을 일으키는 유병율은 수술적 치료를 받은 455명 중에서 6.0%인데 비해서 비수술적 치료를 받은 323명의 환자들은 11%에 이르렀고 통계학적으로 유의한 차이를 보인다고 하였다. 그러나 최근에는 수술 대신 경동맥 혈관 성형을 주장하는 사람들이 나타났고, Theron 등에 따르면 초기의 결과는 증상이 있는 경동맥 협착증 환자들에서 수술과 비교할 때 뇌 합병증이 많지 않다고 제시하였다. 혈관 성형이 실패 또는 합병증이 발생했을 경우 스텐트 삽입을 시행하는데 혈관성형술만으로는 재협착율이 높다는 결과가 많아 최근에는 혈관성형술과 함께 스텐트 삽입을 하는 경향이 있다. 동맥경화성 경동맥 협착증 환자들 중 풍선을 이용해서 혈관 성형술을 한 경우는 16% 정도의 재협착율을 보인 반면 스텐트를 함께 이용해서 치료한 경우는 4%의 재협착율이 발생하였다. 현재까지 가장 흔히 사용되는 스텐트는 Palmaz stent 였으나 최근에는 Wallstent를 사용하기도 한다. 외부에서 촉진이 가능한 부위에 Palmaz stent를 사용할 경우는 외부의 압박을 받을 경우 원상태로 복구가 안되므로 이런 부위는 재탄력성이 좋아서 원상태로 되돌아 오는 Wallstent 를 사용한다. 경동맥 혈관 성형 시에는 환자를 주의 깊게 관찰하여야 하는데, 시술 도중 경동맥구 (carotid bulb) 부위를 확장 시킬 경우 심한 서맥이나 무박동이 일어날 수 있다. 시술 전 atropine 1.0mg으로 전처치 하고 정맥 경로 확보와 ECG monitoring이 되어야 한다.

1. Dyet JF. Endovascular Stents in the Arterial System-Current Status. Clinical radiology 1997; 52: 83-108 2. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial. Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991 ; 337 : 1235-1243. 3. Theron JG, Payelle GG, Coskun O, Huet HF, Guinaraens L. Carotid arterial stenosis: Treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology 1996; 201 : 627-636