Takayasu arteritis, Stents and prostheses, Vertebral arteries, stenosis or obstruction

26세 /여자

약 10년 전부터 체위성 현기증, 두통, 우상지 동통이 있으며 양측 팔의 pulse가 만져지지 않았다. 청진 소견 상 양측 carotid bruit가 들렸으며 혈액검 사상 ESR이 증가되어 있었다.

Takayasu arteritis involving both common carotid arteries, right subclavian artery, and both vertebral arteries

우측 상완두 동맥조영술상 우측 척골 동맥에 85% 정도의 협착이 있으나 원위부 혈류는 유지되어 있었다. 양측 총 경동맥과 우측 쇄골하동맥은 기시부에서 완전 폐색 상태였다 (Fig. 1), 좌측 척골동맥에도 80% 정도의 협착이 있으나 측부 혈관에 의해서 원위부 혈류는 유지되고 있었다(Fig. 2).

Right brachiocephalic arteriogram reveals severe stenosis of the vertebral artery (open arrow) and complete occlusion of the right subclavian artery and both common carotid artery at their orifices (arrows).

Left subclavian arteriogram shows focal severe stenosis at the proximal left vertebral artery (arrow) with multiple collaterals.

우측 척골 동맥외 협착 부위를 6mm Olbert balloon catheter (Meadox Surgimed, Denmark)로 혈관성형술을 시행한 후 (Fig, 3), 직경 9mm, 길이 2cm의 Palmaz stent (Johnson & Johnson, NJ, USA)를 삽입하였다. 스텐트를 설치한 후 시행한 혈관조영사진상 약간의 협착이 남았으나 혈류는 증가되었다 (Fig. 4). 스텐트 설지 후 수축기 혈압 차이는 10mmHg였다. 7일 후에 8mm직경의 ringed Goretex graft로 left vertebro-right axillary bypass를 시행하였고 추적 혈관조영술상 우측 척골 동맥과 bypass graft의 혈류는 원활하게 유지되었다 (Fig. 5).

An 8 mm-balloon catheter is inflated at stenotic segment of the right vetebral artery.

Right brachiocephalic arteriogram obtained after placement of Palmaz stent shows mild residual stenosis at distal one-third of the stent. But blood flow is markedly restored.

Arch aortogram obtained after left vertebro-right subclavian artery graft shows patent blood flow through both right vetebral artery and graft.

Takayasu 동맥염은 젊은 동양 여자에 많으며 대동맥궁과 그 분지 혈관, 흉부 및 복부 대동맥과 주요 분지 혈관을 침범하는 만성 염증성 질환이다. 이 질환의 환동성 여부는 ESR의 측정이나 임상 중상으로 추정하며 수술적 치료나 관형적 중재 시술을 시행한다. 경피적 혈관성형술은 상장간막동맥, 쇄골하동맥, 신동맥 등을 침범한 경우 비교적 시술 결과가 우수한 것으로 보고되어 있으나 재발의 가능성은 아직 논란이 많은 상태이다. 경피적 혈관성험술은 질환의 활동기보다는 비환동기에 시행하는 것이 성공율이 높은 것으로 보고되어 있다. 반면, 스텐트의 삼입은 복부 대동맥, 신동맥 등을 침범한 경우나 경피적 혈관성형술이 실패 한 경우에 좀더 효과적이라고 알려져 있으나 척골동맥을 침범한 경우에서의 시술에 관한 보고는 드물다. 본 환자에서 대뇌 혈류는 양측 총경동맥이 완전히 폐색되었으나 협착이 있는 양측 척골동맥을 동하여 혈류는 유지되어 있었다. 그러나 우측 상완의 claudication 때문에 측부 혈관이 잘 발달되어 있는 좌측 척골 동땍에서 우측 쇄골하동맥으로 bypass graft를 시행하기로 하고 이러한 수술 전에 협착이 있는 우측 척골 동맥의 혈류를 증가시켜 대뇌 혈류를 지속적으로 유지시키기 위하여 협착 부위에 Palmaz stent를 설치하였다. 본 환자는 실제로 left vertebro-right axillary bypass graft를 시행한 후 좌측 척골 동맥의 혈류가 380 ml/min 에서 280 ml/min으로 감소하였으나 추적 혈관조명상 우측 척골 동맥의 혈류가 원활하여 대뇌의 허혈성 변화는 보이지 않았다.

1. Rao SA, Mandalam KR, Rao VR, et al. Takayasu arteritis: initial and long-term follow-up in 16 patients after percutaneous transluminal angioplasty of the descending thoracic aorta and abdominal aorta. Radiology 1993:189:173-179 2. Fava MP, Foradori GB, Garcia CB, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with Takayasu's arteritis: live-year experience. JVIR 1993;4:649-652 3. Gupta AK, Theron JG, Payelle GG. Coskun O, Huet HF Guimaraens L. Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent replacement. Radiology 1996;201:627-636