Arteries, stenosis or obstruction, stent and prostheses

64세 /남자

3개월 전부터 왼쪽 상지의 통증과 저린 증세로 내원하였다. 당뇨병으로 3년 전부터 치료 중이다.

왼쪽 쇄골하동맥 폐쇄

Aortography상 aortic arch 기시부에서 부터 약 2em 길이의 좌쇄골하동맥의 완전 폐쇄 소견이 보였다 (Fig. 1).

A. Occlusion of the proximal left subclavian artery (arrow) is noted on early arterial phase of aortogram. B. Late arterial phase of aortogram shows the occluded segment of left subclavian artery (arrows) measuring about 2 cm in length.

좌대퇴동맥을 통한 막힌 좌쇄골하동맥으로의 유도 철사의 통과가 실꽤하여 left brachial artery를 천자하여 혈관 성형술을 시행하였다. 0.035" 유도 철사 (Terumo, Tokyo, Japan)를 사용하여 폐쇄된 좌쇄골하동맥을 통과한 후 시행한 혈관조영술 상 subintimal passage를 관찰할 수 있었다. Ultrathin 5mmX4cm balloon catheter (Boston Scientific Corp,Watertown, USA) 로 dilatation을 시행 하였으며 percutaneous transluminal angioplasty (PTA) 후 Strecker 6mm×4cm 스텐트 (Boston Scientific Corp, Watertown, USA) 를 삽입하였으나 balloon을 빼다가 스텐트의 근위부가 accordion되어 좌쇄골하동맥의 근위부가 cover되지 못했다 (Fig, 2). 시행 전후의 peak to peak pressure gradient는 40mmHg에서 15mmHg로 감소하였다. 혈관조영술에서 잔여 협착 (40%) 이 관찰되었으며 1개월 후 추적혈관조영술에서는 90% 협착이 관찰되어 left brachial artery를 통하여 retrograde approach를 시행하여 0.035" stiff 유도칠사를 하행대동맥까지 진행시킨 후 8F guiding sheath (Bard, Galway, Ireland)를 통하여, Palmaz 308 스텐트 (Johnson&Johnson, Warren, USA) Ultrathin 8mmX4cm balloon catheter (Boston Scientific Corp, Watertown, USA)에 mounting하여 좌쇄골하동맥의 기시부에 위치시키고 4기압에서 60초씩 각 3번 inflation 시켰다 (Fig. 3).

Proximal left subclavian artery is not covered by the subintimally located Strecker stent (6 mm×4cm).

A. Palmaz 308 stent(arrow) is inserted to cover the proximal left subclavian artery B. Follow-up chest PA shows minimal residual stenosis at proximal left subclavian artery

동맥의 폐쇄성 질환의 치료로 PTA가 시행되나 이 시술 도중 유도 철사 또는 카테터가 subintimal space로 selection되어 dissection이 일어나면 실괘한 것으로 생각하고 시술을 중단하였다. 그러나 최근 Bolia등은 대퇴동맥과 popliteal artery에서 고의적으로 subintimal passage시켜 76%의 시술 성공율, 5.6%의 complication rate 및 6개월 추적 검사에서 84%의 clinical patency rate를 보고하고 있다. 이들은 subintimal passage의 적웅중으로 1) accidental subintimal passage 2) long, hard occlusion 3) true arterial lumen을 유도 철사가 통과하지 못하고 계속 proximal collateral에 selection되어 혈관 손상이 우려되는 경우 등을 제시하고 있다. Subintimal passage 시술 중 조영제 주입이 adventitia 내에 위치하는 것을 확인하여 출혈이나 가성 동맥류를 예방하여야 한다. Subintimal space내에서는 유도 철사 또는 catheter passage가 폐쇄된 동맥에 비해 용이하며 풍선 확장 시 환자가 통증을 호소, postdilatation angiogra에서 eccentric lumen, true lumen 주위로 'spiral ribbon' 형태로 돌아가는 특이한 모양을 볼 수 있다.

1. Bolia A, Miles KA, Brennan J, Bell PRF. Percutaneous transluminal angioplasty of occlusion of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection. CVIR 1990;13: 357-363 2. Murphy TP. Subinitmal revascularization of chronic illac artery occlusions. JVIR 1996;7:47-51