Arteries, stenosis or obstruction, transluminal angioplasty

55세 /남자

내원 17개월 전 동맥경화증으로 진단 받은 환자로 우측 하지의 통증으로 내원 1년 전 좌측 axillo-bifemoral Goretex graft와 우측 femoropopliteal Goretex graft 수술을 시행 받았다. 내원 1달 전 우측 femoropopliteal graft 폐색으로 혈전제거술과 혈관성형술을 시행하였다. 그 후 우연히 좌우측 상완의 혈압 이 차이를 보여 (화측 : 160/100mmHg, 우측 : 180/100mmHg) 좌측 쇄골하동맥의 협착이 의심되었다.

Left subclavian artery stenosis

좌측 axillo-bifemoral goretex를 micropuncture set (Cook, Bloomington, USA) 률 사용하여 single wall puncture technique으로 천자하여 시행한 혈관조영사진상 척골 동맥을 분지한 이후의 쇄골하동맥에 1 cm 가량의 협착이 보였다 (Fig. 1). 측부 혈관이나 subclavian artery steal등의 소견은 없었다. 이전에 시술한 좌측 axillo-femoral Goretex graft 문합부에는 이상 소견이 없었다. 대동맥궁과 좌측 쇄골하동맥간의 수축기 혈압 차이는 20mmHg로 측정되었다.

Left subclavian arteriogram reveals focal stenosis of the subclavian artery (open arrow) just distal to the oriigin of the vertebral artery. Left axillo-femoral Goretex graft is patent (arrow).

천자 부위를 통하여 상완동맥으로 7Fr sheath를 삽입한 후 8mm Olbert balloon catheter (Meadox Surgimed, Denmark) 로 쇄골하동맥의 협착 부위를 풍선 확장하였으나 수축기 혈압 차이가 소실되지 않았다. 그 후 직경 8mm, 길이 3.2cm Wallstent (Schneider, Bulach, Switzerland)를 척골 동맥 기시부 이후의 쇄골하동맥에 설지하였고 수축기 혈압 차이는 7mmHg로 감소하였다. Wallstent 삽입 및 풍선 확장 후 (Fig. 2) 시행한 혈관조영사진상 쇄골하동맥의 협착 부위는 없어졌고 척골 동맥의 혈류도 유지되었다 (Fig. 3).

A & B. Stent placement and balloon inflation are performed at the stenotic segment.

Left subclavian arteriogram after stent placement shows restoration of stenosis of subclavian artery. The stent is placed just distal to the orifice of the vertebral artery (arrow).

쇄골하동맥의 협착 또는 폐색은 상완의 claudication, ischemic symptom, subclavian artery steal syndrome 의 증상으로 나타난다. 좌측 병변이 우측보다 약 7배가량 많이 발생하는 것으로 알려져 있다. Morbidity와 mortality가 높은 수술적 치료보다 경피적 혈관성형술 (PTA) 을 시행하는 것이 최근의 추세이며 약 92-97%의 성공율과 2-6%의 합병증이 밭생한다고 보고된다. 스텐트 사용은 PTA가 실패한 경우, residual stenosis나 thrombotic material이 남은 경우, intimal dissection이 발생한 경우 등에 유용하다. 쇄골하동맥의 경우 Wallstent가 주로 사용되는테 이는 Palmaz stent에 비하여 자가 괭창성이며 굴곡성이 좋아 쇄골하동맥과 같이 굴곡이 있는 혈관의 곡선에 잘 맞출 수 있다는 장점 때문이다. 또한 Wallstent는 Strecker stent에 비해 연속적인 팽창성에 의하여 초기 혈관 확장성이 우수하며 migration등의 방지에도 유용한 것으로 알려져 있다. 척골 동맥을 포함하여 스텐트를 설치하였을 때 척골 동맥의 폐색이나 혈전 등의 발생 빈도가 높아지는가는 확실하지 않으나 일반적으로 척골 동맥을 피하는 위치에 스텐트를 삽입하는 것이 안전하다. 본 증례는 협착이 자주 발생하는 인조 혈관 문합수술 후 우연히 발견된 근위부의 혈관 협착에 대해 스텐트를 설치한 예이며 수술 전 검사가 부족하였음을 시사한다.

1. Becker GJ. Noncoronary angioplasty. Radiology 1989;170: 921-940 2. Mathias KD, Lath I, Haarmann P. Percutaneous transluminal angioplasty of proximal subclavian artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 1993 ; 16:214-218 3. Lyon RD. Shonnard KM, McCarter DL, Hammond SL, Ferguson D, Rholl KS. Supra-aortic arterial stenoses: management with Palmaz balloon-expandable intraluminal stents. JVIR 1996;7:825-835