식도협착의 치료방법으로 부지법은 1821년부터 시작되 었으며 1966년 Benedict등에 의해 장리 보고된 결과에 의 하면 수술로 치료하는 것보다 그 효과가 우수하고 안전한 치료법이라고 하였다. 풍선 확장술은 1974년 Gruntzig 등 이 동백정화에 의해 높아진 혈관을 성행하는 데 최초로 적 용한 이후 여러 가지 병적 협착을 치료하는데 이용되었고 1981년 London들에 의해 식도의 협착에 적용되기 시작하였다(1-3). Starck 등이 식도협착에서 부지법과 풍선확장술의 효과 를 비교한 논문에 의하면(Table 1) 풍선확장술은 부지법 보다 시도협착을 치료하는데 효과적이고 안전한 방법이라 고 하였다. 특히 식도협착의 치료 중 가장 심각한 합병증인 식도파열에 관해서는 시도에 미치는 응력(shear stress)이 부지법에서(특히 Maloney bougie, Savary bougie는 Maloney bougie 보다는 응력이 적음) 풍선확장술에서 보다 통계학적으로 유의할 만큼 커서 식도파열을 발생시킬 수 있는 확율이 높은 것으로 Mclean 들이 그들의 실험논문 에서 밝힌 바 있다. 즉 풍선확장술에서는 풍선이 식도의 철 각 부문에 방사상으로 팽창력이 작용하기 때문에 더 넓은 margin of safety를 가지며, 따라서 식도파열의 확율도 감소하게 되는 것이다(3, 4). 부지법에서 식도파열의 유병률은 보고자에 따라 다르기 는 하지만 약 8%로 보고되고 있으며 풍성확장술에서 식도 파열의 유병원은 지금까지는 무지법보다 낮게 보고되고 있 지만 대상 환자군과 식도파열의 정의를 어떻게 하는가에 따라 논란의 여지가 있다(4).

지금은 식도 및 위장관의 협작성 질환에서 스탠트의 이 용이 증가하고 있어서 풍선확장술의 시술 빈도가 감소하고 있으나 식도의 양성 및 악성 정확성 질환이 모두 풍선 확장 술의 적응증이 된다. 특히 양성 질환에서는 수술후 협착, 식도염에 의한 협착, 식도 무이환중, 부식성 식도염에 의한 협차, 방사선 치료후 발생하는 식도의 협착 등을 들 수 있 악성 질환으로는 절제가 불가능한 식도암 재발한 식으며, 도안, 주위의 임파절 종대에 의한 협착, 폐암의 식도 침범 등을 들 수 있다(1, 2). 풍선확장술은 전신마취가 필요 없으므로 전신상태가 좋 지 않거나, 다른 원인에 의하여 수술을 하기 어려운 환자에 서 식도협착에 의한 연하곤란을 해결하기에 좋은 방법이다. 풍선확장술은 식도의 협착 뿐만 아니라 상부위장관 수술 후에 발생하는 수술후 협착에도 유용하게 이용될 수 있다. (5,6).

식도확장술을 시행하기전 식도 조영술을 시행하여 식도 협착 부위와, 협차의 정도, 협착의 길이를 확인한다. 이때 는 소량의 바람을 이용하여 연하곤란이 심한 환자에서 바 틈이 기도로 흡인되는 것을 주의해야 한다. 풍선확장술을 시행건 환자에게 시술과정을 설명하고 확 장을 시행할 때 통증이 심하면 손을 들어 표시하도록 교육 시킨다. 국소마취는 Lidocaine aerosol이나 젤리를 이용하여 인 누마취를 시행하며, diazepam이나 midazolam을 이용하여 환자를 진정시킨다. 식도확장술을 시행할 때 진정제의 사용이 식도 과열을 줄일수 있다고 주장하는 이도 있으나 진 정제는 환자의 상태에 따라 적절이 사용되야 할 것이다. 이 렇게 환자의 준비가 끝나면 확장술을 시작하는데 먼저 terumo guide wire (Radifocus, Tokyo, Japan)와 혈관조 영술용 카테터(Cobra, COOK, Bloomington, Ind)를 입음 통하여 식도로 삽입한 후 협착부위에 이르면 카메터를 통 하여 소량의 수용성 조영제 혹은 희석된 바름을 주입하여 협착부위를 확인한다. 이때 사용되는 조영제는 시술중 식 도파열의 위험성이 있으므로 수용성 조영제가 좋으나 기도 로 흡인이 심하게 되는 환자에서는 바람을 사용하는 것이 좋다. 협착근위부를 확인하였으면 다시 유도철사를 이용하 여 협착부위를 통과하고, 다시 협착 원위부에서 소량의 조 영제를 주입하여 협착원위부 및 협착정도, 길이 등을 확인 하여야 한다. 협착부위를 통과한 유도철사를 따라 카테터 를 식도의 하부 혹은 위내부에 위치시키고 210-260cm exchange stiff guide wire(Amplatz stiff guide wire, Meditech)로 교체한다. 풍선의 선택은 식도협착의 정도에 따라 선택해야 하는데 협착부위의 식도 내경이 2mm 미만이면 6-8mm 혈관성 형술용 풍선을 이용하여 확장을 시작해야 한다. 6-8mm 풍선으로 시행한 확장이 성공적으로 시행되었으면 2-3차 례에 걸쳐 점진적으로 20mm까지 풍선크기를 증가시킨다. 풍선의 팽창은 압력계(pressure guage) 혹은 수기로 시행 하며 먼저 소량의 수용성 조영제를 풍선에 채워 협착부위 에서 풍선의 모래시계 모양을 확인한 후, 이 모래시계 모양 이 없어질 때까지 풍선을 팽창시킨다. 풍선의 팽창은 30초간 실시하고 2-3회 반복하여 실시한다. 풍선의 확장 도중 환자가 손을 들어 심한 통증을 호소하 거나 풍선의 한계 기압까지 증가시켜도 모래시계 모양이 계속 남아 있을 때에는 시술을 중단한다. 후자의 경우에는 크기가 큰 식도확장용 풍선을 사용하기전 혈관성형술용 풍선(8-10mm)을 이용하여 반복하여 확장을 시행한다.

20mm까지 확장을 성공적으로 시행한 경우에는 풍선과 유도철사를 제거하고 조영제를 이용하여 협착이 호전되었 는지를 확인하여야 한다. 이때는 수용성 조영제를 사용하 것이 좋으나 협착부위를 자세히 관찰하기 위해서는 희석된 바륨을 사용하여야 한다. 즉 수용성 조영제로 식도 파열이 없다는 것을 확인한 후 다시 바륨으로 식도 조영술을 시행하면 좋은 영상을 얻을 수 있다. 환자의 증상이 호전되 어 연하곤란이 없어지면 풍선확장술을 다시 시행할 필요가 없으며, 20mm까지 확장하지 못했거나, 연하곤란을 계속 호소하는 경우에는 2-10일 사이에 반복하여 확장술을 시 행할 수 있다(8).

환자의 임상증상의 호전여부를 확인하기 위하여 연하곤란의 정도를 정하기 위하여 다섯단계로 연하곤란을 분류하면 aphagia, lipuid, soft food, most but not steak, all 등으로 분류할 수 있으며 확장술 후에는 대부분 연하곤란의 등급이 몇 단계씩 호전된 것으로 식도 확장술의 효과를 재 관화시킬 수 있다(3). 식도 조영검사는 확장 후 협착된 내경의 증가, 협착의 상 부식도확장의 감소등이 성공적인 확장술을 의미한다.

풍선확장술의 합병증으로는 통증이 가장 많으며, 출혈, 발열, 식도파열, 흡인성 폐렴등을 들 수 있다. 이 중 식도 파열은 가장 위험한 합병증으로 조기에 진단하여 적절히 치료하지 않으며 환자의 생명이 위험할 수도 있다. 부지법을 시행한 후에는 약 8%에서 식도 파열이 발생할 수 있다고 보고되었다. 반면 풍선확장술에서는 1%에서 30 %이상까지 다양하게 보고되고 있다(1-6). 식도파열의 유병율을 알아보기 위해서는 먼저 식도 파열 을 정의하여야 하는데, 식도 파열은 3가지로 분류할 수 있 다. 첫째, intramural rupture로 이는 식도 점막의 파열을 의미하며 식도조영술상 조영제가 소량 점막하로 누출되었 다가 다시 식도내강으로 배액되는 경우로 정의할 수 있다 (Fig. 1). 둘째, transmural rupture로 이는 식도벽 전층의 파열을 의미하며 식도조영술상 조영제가 식도벽 밖으로 누 출되지만 복강, 늑막강, 종격동으로 퍼지지 않고 식도주위 에 국한되어 있는 것으로 정의할 수 있다(Fig. 2). 셋째, mediastinal leakage로 이는 식도벽 전층이 파열과 조영제 의 누출이 심한 경우를 의미하며, 식도조영술상 조영제가 식도벽 밖으로 누출되어 종격동, 복강, 늑막강을 심하게 오 염시키는 경우로 정의 되며, 이때는 응급수술의 적응이 된 다(8-10). 지금까지 식도 풍선확장술의 합병증으로 식도파열은 위 에서 말한 세 번째 경우만을 포함한 경우가 많았으며 이럴 경우 그 유병율은 1-3%정도이다. 저자등이 96명의 식도 확장술을 시행한 환자에서 식도파열의 유병율을 조사해 보 았을 때 intramural rupture가 총 96명의 환자중 8예로 3%, transmural rupture가 총 96명의 환자중 11예로 11.5 %, mediastinal leakage가 총 96명의 환자중 1예로 1%였 다(Table 2). 이를 식도 협착의 원인별로 식도파열의 유병 율을 살펴보면 부식성 식동염 환자 36명중 12명에서 식도 파열이 발생하여 33%, 식도무인완증 환자 14명중 1명에서 식도 파열이 발생하여 7%, 식도암 환자 16명중 1명에서 식 도파열이 발생하여 6.3%, 30명의 수술 후 협착환자중 6명 에서 식도파열이 발생하여 20%였다. 전체적으로 총 96명 의 환자중 20예에서 식도파열이 발생하여 20.8%였으며 이 는 다른 보고와 비교하여 높은 수치이지만 제3형의 식도 파열(mediastinal leakage)만을 비교하였을 때는 1%로 다른 보고와 비슷한 수치이다.

Intramural esophageal rupture. Focal barium leakage is noted at esophagogastric junction, but leaked barium drained into esophageal lumen naturally as peristaltic wave goes.

A. Short segment of corrosivestricture at midesophagus is noted B. After balloon dilatation, esophagogram shows localized barium leakage which does not drain into esophageal lumen. C. 1 week after balloon dilatation, esophagogram shows improvement of esophageal stricture and barium leakage is no more noted.

식도는 장막이나 늑막에 둘러 쌓여 있지 않은 얇고 손상 되기 쉬운 장기이다. 또한 혈액공급도 빈약하고, 그 내부에 오염된 물질이 들어 있기 때문에 파열되었을 때 치명적인 결과를 초래한다. 식도파열시 치료는 보존적인 방법 혹은 수술로 치료하게 되는데 상부식도에서는 수술을 시행했을 때(14%:20%) 사망율이 약간 높으며, 식도의 중상부파열 의 경우에서는 보존적 치료와 수술간의 (36%: 33%) 사망 물이 비슷하며, 하부식도에서는 보존적으로 치료했을 때 (55%: 20%) 사망률이 훨씬 높다. 그러나 이러한 사망률 은 식도파열후 24시간이 지나면 3배 이상 증가하므로 식도 파열이 초래된 경우에는 즉시 진단하여 적절한 치료를 시 행하는 것이 매우 중요하다. 식도파열을 진단하였을 때 수 술을 할 것인지 결정하기 위해서 Michel등은 식도파열 발 생한 환자에서 pneumothorax, mediastinal emphysema, pleural effusion, systemic sepsis, respiratory failure, shock 이 동반되면 수술을 해야 한다고 주장하였으며, 반 대로 식도벽 밖으로 누출된 바륨이 식도 내강으로 잘 배액 되는 경우, 임상증상이 경미한 경우, 임상적으로 패혈증으 로 증거가 없는 경우에는 보존적으로 치료한다고 주장하였 다. 식도 파열이 발생한 환자에서 보존적인 치료는 항생제, intravenous hydration, nasogastric suction 등의 방법으로 치료한다(8-10). 송등의 보고에 의하면 위에서 언급한 수술적응증 이외에 도 환자가 식도파열이 발생한 후 계속 임상증상이 악화되 면 수술을 시행해야 한다고 주장하였다(3). 풍선 확장술에 병발된 식도파열은 intramural 혹은 transmural type 중에서도 식도주위에 조영제가 잘 국한 되어 있는 경우가 대부분이었고 수술에 적응증이 되는 mediastinal spillage type은 1% 미만이었다. 그러나 in tramural 혹은 transmural type 에서도 발열과 통증 등 임상증상이 동반되는 경우가 있으며 이렇게 임상증상이 발 생하면 항생제 투여와 금식등 보존적인 치료를 시행하여야 한다. 지금까지 여러 보고에 따르면 intramural type은 진 단이 어렵고 발견되었다 하더라도 식도파열의 범주에 포함 시키지 않은 경우가 많았으나 저자의 연구에서 8명의 intramural type의 식도파열 중 4명에서 통증 또는 발열의 임상증상이 발생하여 임상증상이 호전되고 식도조영술상 조영제의 누출이 없어질 때까지 보존적 치료를 시행하였다. 풍선 확장술을 시행할 때 발생하는 식도파열은 식도 협착부위에서 발생하기 보다는 협착부위 상하방에서 발생하며(특히 하방), 협착부위가 긴 경우에 식도파열이 발생하기 쉽고, 긴풍선을 사용하였을 때 식도파열이 발생하기 쉬운 것으로 알려져 있다(3).

식도의 내경이 12mm 이하로 협착이 되면 연하곤란이 발생하며 12mm 이상 확장하면 환자는 대부분의 음식을 삼킬 수 있다. 그러므로 환자가 불편함이 없이 대부분의 음식을 삼킬 수 있기 위해서는 20mm로 확장하는 것이 충분 할 것으로 생각된다. 식도 풍선확장술의 성공률은 67-97%정도이다(1-5). Starck 등의 보고에 의하면 양성 협착에서는 평균 2.2회 풍선 확장술을 시행하였고, 악성 협착에서는 평균 1.9회 중 선확장술을 시행한 후 증상이 호전되었다고 하였다. 식도 협착환자에서 부지법과 풍선확장술을 동시에 시행한 경우 부지법을 시행했을 때는 평균 6.2회 시행하였으며, 평균 중 상호전기간은 23개월이었고, 풍선확장술을 시행한 경우는 균 3.3회 시행하였으며, 평균 중상호전기간은 9,3개월이 있다(1). 송등에 의하면 부식성 식도협착에서는 평균 12개월의 추 적기간중 2.4회의 풍선확장술을 시행하였으며, 마지막 풍 선확장술을 시행한 후 평균 28개월동안 45%에서 증상이 재발하여 다시 풍선확장술을 시행하였다고 보고하여, 부식 성 식도협작에서 풍선확장술 후에도 재발이 많다는 것을 알 수 있다(3). 풍선확장술을 시행한 후 증상이 호전된 환자에서 갑자기 연하곤란이 발생할 수 있는데 이는 음식물에 의한 급성 폐 쇄에 의한 것인 경우가 많으며 폐쇄된 음식물을 제거하면 증상이 호전된다. 폐쇄된 음식물을 제거하는 방법은 stone bascket을 이용하거나, double balloon technique, crush- ing by balloon 등의 방법을 이용할 수 있다.

식도-공장문합술(Fig. 3), 위 공장문합술을 시행한 후 에 문합부에 협착이 발생할 수 있으며, 이때 시행되는 풍선 확장술은 식도에서 시행하는 풍선확장술의 수기와 같다. 그러나 식도에서는 시술의 성공률이 90% 전후 높으나 분 합부의 풍선확장술의 실패율은 약 30%로 식도에서보다 높다. 그러나 보고된 결과에 의하면 평균 풍선확장술의 핏 수는 2회 미만으로 식도에서보다 적어 그 효과는 식도에서 보다 높다는 것을 알 수 있다(5,6).

A. short segment of postoperative stricture at esophagojejunal anastomosis is noted B. After balloon dilatation, esophagogram shows transmural rupture. C. 1 week after balloon dilatation, esophagogram shows improvement of esophageal stricture and barium leakage is no more noted.

소아에서 식도형작의 흔한 원인은 esophageal atresia 술 후에 발생하는 협착, 부식성 협착, 그리고 tracheobron- chial remnant에 의한 협착이다(Table 3). 수술후에 발생 하는 협착은 수술후 오랜시간이 경과하지 않은 경우에 그 결과가 좋으나 시간이 경과한 경우에는 치료기간이 길어지며 그 효과도 만족할만한 것이 못된다(11). 부식성 협착의 경우 성인과 비슷하지만 식도의 내걸이 어른과 다르기 때문에 4mm 풍선을 이용하여 확장을 시작 하여 2mm씩 늘려가면서 확장을 시행하여야 하며, 신생아 에서는 6-8mm까지, 소아에서는 10-15mm까지 확장을 시행한다(12). Tracheobronchial remnante (Fig. 4) 식도를 둘러싸고 있는 호흡상피 및 연골판에 의해 발생하는 식도 협착이다. 풍선확장술의 효과는 연골판이 있는지의 여부에 의해 결정 되며 연골환이 있는 경우에는 풍선확장술의 효과가 좋지 않으며 없는 경우에는 풍선확장술로 임상증상의 호전을 기대할 수 있다(13).

A. Esophagogram shows short segment of esophageal stricture at distal esophageus. B. Balloon dilatation was performed with 8mm balloon. C,D. After balloon dilatation, esophagogram shows improvement of esophageal stricture.

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