결직장의 폐쇄는 진행된 결직장암, 특히 좌측 결장암에서 자주 관찰되는 부작용이며, 드물게 진행된 위장암이 S결장과 직장에 serosal seeding이 되어 관찰되는 부작용이다(1-3). 폐쇄성 암의 75%가 좌측결장, S결장 및 직장에서 관찰되며 이로 인한 대장의 급성 폐쇄는 응급 수술을 요하나 그 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다(1, 2, 4, 5). 결장 폐쇄와 동반되는 결장 팽창, fecal loading, 전신쇠약 등은 수술 후 이환율과 사망율을 증가시켜 응급 수술 후 22%까지의 높은 사망율의 원인이 되고 있는 반면 결장 폐쇄가 없어 elective surgery를 하는 경우 0.9-6%의 낮은 사망율이 보고되고 있다(6, 7). 따라서 급성 결직장 폐쇄의 이상적인 치료는 급성 폐쇄를 완화시켜 응급 수술을 피하는 것이다. 전통적으로 암에 의한 급성 결직장 폐쇄는 두 단계 수술-decompressive colostomy와 종양제거술을 시행하고 한두달 후 결장을 end-to-end anastomosis를 시행하거나 decompressive colostomy를 시행하고 한두달 후 종양을 제거하며 end-to-end anastomosis-을 시행하여 사망율과 이환율을 감소시킨다. 그러나 단계적 수술은 입원 기간과 전체 비용을 증가시키며, colostomy bag을 환자가 일시적으로 달고 다녀야 하므로 사회생활의 적응도 및 삶의 질을 떨어뜨리는 단점이 있으며, 암이 너무 진행되어 종양제거술을 실시할 수 없는 경우는 고식적 colostomy가 최선의 치료법이다(8-10). 소수의 환자를 대상으로 intraoperative colonic fecal lavage를 시행하면서 한번에 수술을 시행하기도 하나 수술 시간이 길며, 수술 전 전신쇠약(circulatory instability, deficient nutritional status, imunosuppression)을 교정하지 못하고 수술을 시행하여 수술 후 주로 내과적 부작용이 40-60%에서 보고되고 있다(11-14). Decompressive colostomy를 대신하여 rectal tube, dilatation, cryotherapy, electrocoagu-lation등이 시술 되고 있으나 대부분 직장암에 그 시술이 국한되며 효과적인 bowel decompression의 능력이 부족하며 자주 시술을 반복해야 하는 단점이 있다(15-18). 금속스텐트가 상부위장관의 악성 및 양성 협착의 치료에 널리 쓰여 왔으며 최근에는 한단계 발전하여 금속스텐트를 악성 결직장 폐쇄에 사용하여 일시적으로 결직장 폐쇄를 완화시켜 응급 수술을 elective surgery로 바꾸고 충분히 colonic fecal lavage를 시행하여 두 단계 수술을 한단계 수술로 바꾸고, 암이 진행되어 수술의 적응증이 되지 않는 환자를 대상으로 colostomy 대신 고식적 목적으로 금속스텐트 삽입하는 시술이 보고되고 있다(19-22).

악성 결직장 폐쇄를 호소하는 환자의 대부분은 수주 혹은 수개월에 걸쳐 서서히 심해지는 변비의 과거력이 있으며 급성 폐쇄성 결장암의 최초 증상은 비특이성 복부 통증에서부터 acute surgical abdomen까지 다양하게 나타난다. 복부 erect, supine 단순촬영에서 폐쇄 상부의 결장이 gas와 fluid에 의한 팽창이 특징적 소견으로 관찰되며 초기폐쇄의 경우 ileocecal valve가 기능을 하여 결장에 국한되어 장 팽창이 관찰되나 시간이 경과할수록 ileocecal valve가 기능을 상실하여 소장의 팽창이 동반된다. 바리움관장검사가 대장 폐쇄의 정확한 위치, 길이를 보여 주는 방사선과 검사로 bowel preparation 없이 single contrast technique으로 가능하다. 장 폐쇄의 위치가 확인되면 장 천공의 위험을 예방하기 위해서 더 이상 상부로 바리움을 통과시킬 필요가 없다(23). CT가 결장 폐쇄 진단을 위한 primary modality는 아니나 colonic wall 주위로 암 파급 정도를 알 수 있고 치료 전에 결장암의 적절한 staging에 도움을 주어 적절한 치료방법을 결정하는 데 중요한 검사이다.

1992년 Spinelli등이 최초로 악성 직장 폐쇄의 고식적 치료 방법으로 Gianturco-Rosch 스텐트를 사용하였다. 4명의 진행된 직장암 환자를 대상으로 스텐트를 삽입하여 부작용 없이 장 폐쇄를 완화시킬 수 있었고 이때 직장보다 상부 결장의 폐쇄에도 스텐트의 유용성을 시사하였다(19). 그 후 몇몇 저자들이 악성 결직장 폐쇄의 완화에 피복 또는 피복되지 않은 금속스텐트를 사용한 임상 경험을 보고하였다(20, 22, 24-26). 악성 결직장 폐쇄에 스텐트를 삽입하는 시술은 덜 침습적이며, 특별히 bowel preparation이 필요하지 않고, 거의 모든 예에서 시술 후 바로 폐쇄의 완화를 관찰할 수 있다. 스텐트 삽입술은 tumor staging과 bowel preparation을 할 수 있는 시간을 주어 emergency surgery를 elective surgery로, 두 단계 수술을 한단계로 바꾸어 주어 수술로 인한 이환율, 유병율을 현저히 감소시킬 수 있다. 또 암이 전이되었거나 수술을 받기에 부적합한 환자들의 경우 장 폐쇄의 완화를 위한 훌륭한 고식적 치료 방법으로 보고되고 있다. 결직장암에 의한 급성 장 폐쇄의 완화를 위한 스텐트 삽입술은 새로운 응급 방사선학 영역으로 임상 또는 방사선학적 장 천공이 의심되는 경우만이 절대적 금기증이 된다(20, 22, 24-26).

자가팽창형, 풍선확장형 스텐트가 이미 혈관, 담도계등에 널리 사용되고 있으나 결직장 폐쇄에는 풍선확장형보다는 자가팽창형이 널리 추천된다. 왜냐하면 손상되기 쉬운 암 조직을 풍선으로 확장할 경우 장 천공의 위험이 있기 때문이다(20). 이 때 사용되는 자가팽창형 스텐트는 결직장 폐쇄를 완화시킬 만큼 직경이 커야 하며, S결장의 굴곡을 극복할 만큼 충분히 유연성이 있어야 한다(24-26). 1995년에 Rey등이 12명의 환자를 대상으로 악성 S결장, 직장폐쇄의 완화를 위하여 11개의 self expanding nitinol stent(Boston Scientific, 20mm in diameter)와 1개의 Wallstent(schneider, 10mm in diameter)를 삽입하였다. 직장에 삽입된 11개의 스텐트는 24시간 내에 완전히 펴졌고 1예의 S결장암의 경우 장의 굴곡이 심하여 시술에 실패하였다. 이 중 3명의 환자에서 스텐트가 이동하여 다시 2번째 스텐트를 삽입하였다. 11명의 환자가 평균 9.7주 동안 대변을 잘 볼 수 있었다. 이 모든 환자에서 스텐트 철망 사이로 종양이 자라 들어와 재폐쇄를 호소하여 laser로 치료하였다(25). 1996년에 Mainar등은 원발성 결직장암에 의한 급성 결장 폐쇄 환자 12명을 대상으로 Wallstent(20-22mm in diameter)를 삽입하였다. 모든 환자에게 성공적으로 스텐트를 삽입하여 이중 10명은 24시간 내 장 폐쇄가 완화되었고 2명의 환자는 2-4일 후 증세의 완화가 있었다. 이중 9명은 한번에 수술이 가능하였고 2명에게는 고식적 치료 목적으로 스텐트를 삽입하였다. 이 두 명은 사망 직전까지 결장 폐쇄는 호소하지 않았다(20). 주등은 굴곡성 피복 스텐트를 20명의 악성 결직장 폐쇄에 삽입하였다. 이 스텐트는 종양의 ingrowth를 방지하기 위하여 polyurethane을 피복하였다. 18명(90%)에서 스텐트 삽입에 성공하였고 이들 중 10명은 elective single surgery를 받았고 8명은 고식적 치료를 목적으로 삽입하였다 (26). 스텐트에 피복을 입히는 것이 tumor ingrowth를 예방하기 위한 목적이므로 고식적 치료를 목적으로 하는 경우에 적합하며 스텐트 삽입 후 single stage operation을 시행할 경우는 꼭 피복된 스텐트를 삽입할 필요는 없다. 피복된 스텐트의 경우 피복되지 않은 스텐트보다 기구의 직경이 크고, 유연성이 떨어져 S결장 상부의 결장 폐쇄에 사용하기가 어려운 단점이 있기 때문이다(26).

시술 전 1-2mg의 Midazolam(Versed ; Roche Laboratories)을 정맥주사하여 sedation을 하고 폐쇄 부위를 확인하기 위하여 바리움 또는 수용성 조영제로 대장 검사를 시행한다. 때로 안내 철사를 통과시키기 위하여 내시경의 도움이 필요하므로 내시경의 시야를 방해하는 바리움보다 수영성 조영제를 사용하는 것이 바람직하나 병변에 쉽게 접근할 수 있는 경우는 비용이 싼 바리움이 좋겠다. 투시하에 145cm 길이의 안내철사(Terumo® Totyo, Japan)로 stricture부위를 통과시킨 후 카테터를 진행시키고 안내 철사를 빼고 조영제를 주사하면서 폐쇄 부위의 길이를 측정한다. 그리고 0.038-inch Amplatz Superstiff guidewire(Medi-tech/Boston scientific)를 넣는다. 직장, S결장의 병변은 투시하에 쉽게 병변을 통과하여 안내 철사를 넣을 수 있지만 그보다 상부의 병변은 카테터만으로 접근하기가 어려워 내시경의 도움을 받는 것이 시간을 절약하고 환자의 고통을 줄일 수 있는 방법이다. 때로 내시경의 도움을 받아도 병변의 길이가 긴 경우 안내 철사의 통과에 실패했던 경우를 저자는 경험하였다. stricture부위의 길이와 위치를 검사한 후 적절한 스텐트를 투시하에 안내 철사를 따라 삽입한다. 스텐트는 병변 길이보다 약 4cm 긴 것을 선택하는 것이 바람직하다. 스텐트를 떨어뜨린 후 조영제를 주사하여 스텐트의 위치와 시술 중 생길 수 있는 부작용(장 천공)을 확인한다. 스텐트를 삽입하고 24시간 내, 그 후 매일 단순복부촬영을 시행하여 스텐트의 위치와 장 폐쇄의 완화를 확인한다. 결장 폐쇄가 완전히 완화된 후 바리움관장검사로 또 다른 synchronous carcinoma 여부를 확인하고, 복부 초음파, CT를 시행하여 cancer staging을 실시하여 적절한 치료 방법을 선택한다. 수술의 적응증이 되는 경우 5-10일 동안 기다리며 환자의 전신 상태를 회복시킨 후 elective single stage operation을 시행한다. 고식적 목적으로 스텐트를 삽입하는 경우는 한달 간격으로 단순복부촬영을 시행하여 스텐트의 위치를 확인하고 스텐트의 이동이 의심되거나 폐쇄 증세가 다시 나타나면 바리움조영검사를 실시한다 (26).

스텐트 삽입술의 부작용으로는 스텐트의 이동, 통증, 출혈, tenesmus, 장 천공, tumor ingrowth로 인한 재폐쇄등이 보고되고 있다(20-22, 24-26). 스텐트의 이동은 장 운동에 의하여 생기며 단순복부촬영으로 확인하며 새로운 스텐트를 삽입할 수 있다. 특히 위장관암의 serosal seeding에 의한 S결장 및 직장의 폐쇄의 경우 스텐트의 migration의 빈도가 높은 데 이는 종양이 원발성 결직장암보다 단단하지 않아 스텐트를 잡아 주는 힘이 약하기 때문으로 생각된다. 통증은 특히 항문에 가깝게 삽입하였을 때가 아주 심하여 최근 저자는 병변이 항문에서 5cm 이상이 될 때만 스텐트를 삽입한다. 시술로 인한 출혈은 아주 경미하고 일시적으로 관찰되므로 특별히 치료할 필요가 없다. 직장에 스텐트를 삽입할 경우 직장이 스텐트로 항상 팽창되어 자주 배변감을 느끼나 특별한 치료법이 없다. 시술 도중 장 천공이 일어날 수 있으므로 항상 주의하여야 하며 장 천공이 일어난 경우 응급 수술을 필요로 한다. 피복되지 않은 스텐트를 고식적 목적으로 사용하였을 경우 모든 환자에서 tumor ingrowth가 관찰되어 장기간 스텐트를 삽입하여야 하는 경우는 피복된 스텐트의 사용이 더 바람직하다.

악성 결직장 폐쇄의 치료에 스텐트 삽입술은 안전하며 효과적인 방법이며 급성 장 폐쇄 때 decompressive colostomy와 같은 효과를 보여 응급 수술을 피하게 함으로써 수술 후 이환율과 유병율을 현저히 줄일 수 있으며 수술의 적응증이 되지 않는 환자에게 고식적 치료 방법으로 쓰일 수 있는 장점이 있다. 그러나 아직 더 많은 임상 경험이 필요하고 특히 고식적 목적으로 삽입한 경우 스텐트의 적절한 직경, 장기 추적검사의 결과 등 더 많은 연구가 필요하다.

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