결직장암은 소화기암 중 높은 발생빈도를 보이는 악성종양으로 미국에서는 매년 155,000명이 발생하며, 55,000명이 이 질환으로 사망하여 암으로 인한 사망률중 두 번째를 차지하고 있으며 우리 나라도 점차 그 발생률이 높아지는 추세로 현재 전체 암중 4위를 차지하고 있다. 직장암의 경우 해부학적 위치상 좁은 골반강내에서 발생하기 때문에 주위 장기로의 침범 및 수술시 암세포의 착상이 쉽고 불완전 절제가 될 가능성이 많아 대장암보다 국소재발율이 높다. 실제로 재발율은 보고자에 따라 5%~38%로 다양하게 보고하고 있고 대개 수술후 2년 이내에 발생하며 6개월에서 12개월 사이가 가장 빈번하다. 술전 암의 진행정도 및 병기의 정확한 파악은 적절한 술식을 결정하는데 중요하며 현재까지 복부 및 골반 전산화 단층 촬영이 많은 역할을 담당하였으나 암의 장벽 침윤정도 및 국소림프절의 전이유무를 파악하는데 미흡하여 이러한 단점을 보완하고자 1980년초 Hildebrandt 이후로 경직장 초음파에 대한 많은 임상연구가 이루어지고 있다(Table 1). 한편 국소재발 및 전이암의 조기발견을 위해 수술후 정기적으로 문진, 이학적 검사, 변 잠혈 검사, 혈청 암태아성항원(CEA)의 측정 및 결장경 검사를 실시하고 있으나 재발시 10% 정도의 환자에서만 수술로써 생존율의 향상을 기대할 수 있어 현재 방사성 동위원소를 부착시킨 단세포군 항체 (radiolabeled monoclonal antibody)를 이용한 진단 및 RIGS(radioimmuno-guided surgery)에 대해 많은 연구가 이루어지고 있다. 보조요법으로는 재발율의 감소를 목적으로 술전 또는 술후 방사선, 5-FU를 이용한 항암요법 등의 단독 또는 병용요법이 사용되고 있으며 interferon-α-2a, 단세포군 항체 17-1A등을 이용한 면역요법이 시도되고 있다. 위에서 언급한 국소재발의 조기진단 및 보조요법도 생존율의 향상 및 재발 방지에 도움이 되지만 기능의 보존을 고려한 암의 근치적 절제를 통해서만 효과가 있다고 사료되어 결직장암의 수술적 치료에 대해 기술하고자 한다.

결직장암의 수술적 치료에는 암 전이에 대한 기전 및 해부학적 이해가 필요한데 결직장에 발생한 선암종(adenocarcinoma)은 점막하층에 있는 림프절을 통해 퍼지며 장막을 통해 혈관을 따라 존재하는 장간막 림프절로 전이되므로 암종의 절제시 충분한 근위 및 원위면의 확보와 장간막에 있는 주 림프절이 포함되어야 한다(1)(Fig. 1).

Extent of resection colorectal cancer regarding anatomy and blood supply.

현재 대부분의 결직장암은 이미 존재하는 용종에서 유래한다고 보고 있다(Fig. 2). 용종의 발생은 나이와 관계가 있으며 대부분은 특별한 증상없이 서서히 자란다. 선종에서 악성종양 으로 변형될 확률은 5%~10% 정도이고 변형기간은 대략 5년~15년 정도이다(2). 용종에서 발생한 전이 가능성이 없는 상피내암 (carcinoma in situ)의 경우 결장경을 이용한 용종절제술만으로 근치될 수 있으나 점막하 침습성 암의 경우 12%에서 림프절 전이를 보이므로(3) 결장절제술이 필요하다. 이러한 림프절 전이는 점막하 침습의 정도 및 종양의 조직학적 분화도와 관계가 있다.

Stepwise changes in the development of colorectal cancer. Three of the genetic changes invovle tumor suppressor genes and one involves a mutation to an oncogene. APC = adenomatous polyposis coli ; DDC = deleted in colon cancer

결직장암은 대장폐색의 가장 흔한 원인으로 환자의 15%~20%에서 장폐색을 동반한다(4). 발생율은 나이와 관계가 있으며 주로 좌측에 병변이 있는 경우에 동반된다. 폐색부위가 우측 또는 횡행결장인 경우 우반 대장절제술 또는 확대 우반 대장절제술을 주로 시행하나 병변이 좌측인 경우는 일시적 결장루 (temporary colostomy)를 이용한 2단계 또는 3단계 술식과 1차 수술시 장세척을 통해 절제 및 문합을 동시에 시행하는 방법 등이 있다(Fig. 3). 천공이 발생하였을 경우 예후는 매우 불량하며 재발율 또한 높다. 천공된 결장은 복강내 오염 및 암세포의 전파를 막기위해 가능하면 첫 수술시 절제해야 하며 생리식염수로 복강 세척을 철저히 하고 배액관을 삽관해야 한다. 대부분의 경우 문합부 상방에 결장루 조성술을 시행한다.

The options in the surgical treament of perforated or obstructed colorectal cancer. One-stage procedure:resection of diseased segment with primary anastomosis Two-stage procedure: resection with formation of temporaru end-colostomy + closure of colostomy after 8 or 12 weeks Three-stage: proximal diverting colostomy with simple drainage + resection with primary anastomosis + closure of colostomy

직장암 수술은 다음의 세가지를 만족시켜야 하는데 첫째는 국소재발을 방지하기 위해 원발병소 및 전이 국소림프절을 근치절제 해야하며, 둘째는 결장직장 문합술을 통해 장연속성의복원이 이루어져야 하고, 셋째는 항문괄약근 기능과 성기능 및 배변기능이 보존되어야 한다. 1) 괄약근 보존 술식 (sphincter-preserving operation) 괄약근 보존 술식의 대원칙은 이것으로 인해 근치적 절제에 영향을 주어서는 안되며 골반내 어느 위치에서나 결장과 직장의 문합이 안전하게 이루어져야 하고 문합후 직장항문 기능이 인공항문보다 우수해야 한다. 지난 30년 동안 직장암 수술의 방법이 복회음부절제술 (abdominoperineal resection)에서 저위 전방 절제술 (low anterior resection)로 변하여 왔고 환형 문합기 (circular stapler)의 개발은 과거에는 불가능했던 중직장 (mid 1/3 rectum), 하부 직장암 (low 1/3 rectum)에서 인공항문을 피하고 괄약근 보존을 가능하게 했다(5). (1) 괄약근 보존 술식의 이론적 근거 ① 상단 및 측면 박리 (proximal and lateral dissection) 근치절제의 가장 중요한 점은 국소병변의 완벽한 제거이다. 직장에 발생하는 선암종의 경우 다음의 두가지 경로를 통해 인접조직으로 퍼질 수 있는데 상부로는 내치혈관(inferior hemorrhoidal vessels)과 하장간막혈관(inferior mesenteric vessels)을 따라 존재하는 림프절을 통해, 측면으로는 직장장간막(mesorectum)과 주위의 연부조직으로 퍼진다. 직장암 수술에서 골반내 박리시 복회음부절제술과 저위 전방 절제술 모두 위의 개념을 염두에 두고 동일한 수술 조작이 이루어지므로 저위 전방 절제술시 적절한 환자 선택을 한다면 복회음절제술과 비교하여 결과에 차이가 없다(6)(Fig. 4).

Extent of resection by abdominal perineal resection and low anterior resection.

② 하단 연 (distal margin) 과거에는 하단 연의 길이가 암종으로부터 5cm 이상되어야 안전하며 재발이 적다고하였다. 그러나 많은 연구결과 고도의 악성종양을 제외하고는 암세포가 하방으로 2cm 이상 퍼지는 것은 2%이하로 드물며 암종으로 부터의 하단연의 길이가 암의 재발과 관련이 적다고 하여(7.8) 현재 하단 연의 길이는 2cm이 적당하다고 하며 고도의 악성종양 에 한하여 3cm 또는 4cm을 권장하고 있다. 그러므로 위의 개념을 고려하여 저위 전방절제술을 시행하려면 최소한 암종이 항문연 (anal verge)으로부터 4cm 이상, 항문직장륜 (anorectal angle)으로부터 1cm 내지 2cm 이상 떨어져 있어야 한다. 일반적으로 항문연으로부터 5cm 이내의 암종인 경우 괄약근 보존술식은 매우 어렵다(Table 2).

③ 항문 직장 기능 괄약근 보존 술식을 시행하는 경우 배변자제 (fecal continence) 시 수의적인 조절기능을 담당하는 외괄약근 및 치골직장근 (puborectalis)과 휴지기 항문내압 및 야간 배변 자제에 중요한 역할을 담당하는 내괄약근이 보존되므로 매우 양호한 항문직장 기능을 유지하게 된다. 괄약근 보존 술식후 배변자제력은 남아있는 항문직장 길이와 관계가 있는데 그 길이가 항문연으로부터 7cm 이상이면 대부분의 경우 배변자제력은 거의 완벽하나 매우 고령 의 허약한 환자는 수술로 인해 노쇠현상이 더욱 심화되어 배변실금 (fecal incontinence)이 생기기도 한다. 항문 직장의 길이가 6cm 미만인 경우 처음에는 배변횟수가 잦고 방귀와 묽은 변의 조절기능에 장애가 있으나 3~6개월 내에 점차 교정되며 극소수만이 영구적 배변실금으로 고생한다(9). ④ 괄약근 보존 술식시 환자선택 환자선택시 고려해야 할 요소로는 직장내 암종의 위치와 크기, 암의 유동성, 조직학적 분화도, 전이암의 존재유무, 장폐색의 유무, 술전 장전처치 (bowel preparation)의 정도, 몸의 체형등이 있다. 암종의 절제 가능성과 괄약근 보존 술식의 가능 유무는 직장수지 검사 및 직장경 검사로 파악할 수 있다. 항문 괄약근이나 항문거근 (levator ani muscle)에 암이 전파된 경우는 괄약근 보존 술식의 금기사항이며 이것은 암종의 위치, 전파정도, 유동성에 의해 판단할 수 있다. 또한 여성이나 마른 체형의 환자인 경우 해부학적 특성상 수술이 용이하다. 그러나 수술전 괄약근 기능이 좋지 않거나 노쇠한 환자들의 경우 영구적 결장조루술 (sigmoid end colostomy)를 시행하는 것이 더 좋을 수 있다. 광범위한 원격전이가 있는 경우 수술자체의 적응기간이 필요하므로 극도의 저위문합 (low anastomosis)에는 부적합하다. 2) 환형 봉합기를 이용한 저위 전방 절제술 환자의 자세로는 항문을 통한 봉합기 사용 및 골반내 시야확보가 용이한 Trendelenburg lithotomy position이 많이 사용되며(Fig. 5) 이 자세를 취할 경우 양측 비골신경에 압박이 가해져서는 안된다. 완전한 복근이완이 동반된 전신마취하에 정중선 절개를 한다. 개복후 간 전이, 복막전이, 복수의 유무를 주의깊게 관찰하며 3%에서 동시성 결장암이 발견되므로 다시 한번 장기를 검사하며 림프절의 변화를 살핀다. 에스상결장과 좌측결장의 일부를 박리 유리한 후 전방과 측면의 골반복막에 절개를 가한다(Fig. 6). 광범위 골반박리 시행전에 양측요관을 확인함으로써 박리및 절제시 발생할 수 있는 요관손상을 방지한다(Fig. 7). 과거에 사용했던 하장간막 혈관의 고위 결찰 (high ligation)은 현재까지의 임상연구결과 생존율이나 재발에 영향을 미치지 않으므로(10) 혈관결찰은 상부결장이 긴장 (tension)없이 직장절주 (rectal stump)에 도달하게 하기위해 좌결장 동맥의 기시부 직하방에서 시행한다(Fig. 8). 전기소작기 (etectrocautery)를 이용하여 직장 천골 근막(rectosacral fascia)을 절단한 후 직장 의 예리한 후방박리와 함께 외측인대 (lateral ligament)를 절단하고 직장을 천골로부터 항문 직장륜까지 박리한다(Fig. 9). 암종으로부터 2cm 정도의 원위부 여백(distal resection margin)을 유지하여 장관을 절제한 후 이중 봉합기를 이용한 단단문합(end-to-end anastomosis)을 시행한다(Fig. 10). 암종의 절제시 국소 재발율을 줄이기 위해 최근에는 종양의 전측방의 직장간막의 여백과 원위부 장간막의 완전제거(total mesorectal excision, TME) 및 광범위 복부 골반 림프절 곽청술(Fig. 11)등을 시도하고 있으며 과거의 no touch isolation technique이나 하장간막 동맥의 고위결찰등의 술식은 재발이나 생존율에 영향을 미치지 않는다. 결장암이 인접장기를 침범한 경우는 전체환자의 5.5% ~ 16.6% 이며 1946년 Sugarbaker 이 후로 가능하면 en bloc resection을 하는 경향이다. 호발부위는 결장암의 경우 소장, 방광, 직장암은 자궁과 그 부속기, 질후벽, 방광 등 이다. 방광을 침범한 경우 방광삼각부(trigone)가 아니면 대부분 부분절제를 선호하며 전적출술과 비교하여 결과가 오히려 더 좋다. 난소 전이는 2%~10%에서 관찰되며(11) 아직까지 결직장암 수술시 40세이상의 폐경기 여성에서 예방적 난소절제에 대해서는 논란이 많으며 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다. 현재의 치료방침은 난소에 명백한 이상이 있을 때는 나이에 관계없이 절제해야하며 결직장암이 근치적 절제가 가능한 경우 폐경기 여성에서 난소암을 예방하기 위해 양측 난소난관절제술을 시행한다. 저위 전방 절제술시 일시적 결장조루술(temporary colostomy)를 시행하는 경우에는 봉합기에서 불완전한 조직륜(tissue ring)이 관찰되거나 문합부위의 결손, 수술전 방사선 치료, 스테로이드 사용, 수술시 혈역학적 불안정 등이 있으며(5) 항문연 상방 5cm 이내에서 문합이 이루어지는 경우 문합부위 누출(leakage)의 위험이 높기 때문에(12) 전환결장루(diverting colostomy)를 시행한다. 봉합기를 이용한 수술시 문합부 누출율은 3%~7%이고 협착율(stricture rate)은 2%~6%로 양호한 편이다(13). 저위 전방 절제술시 사용되는 문합방법의 하나인 결장항문 문합술(coloanal anastomosis)는 결장을 항문으로 내려 치상선에 문합하는 방법으로 1972년 Parks에 의해 시행된 이후로 기능상의 문제를 해결하기 위해 많은 연구가 있었고 최근에는 항문거근 level에서 문합이 이루어질 때에 결장 J낭(colonic J-pouch)을 만들어 신생직장(neorectum)의 용적율을 증가시킴으로서 배변횟수 및 배변실금의 증상을 줄이려고 노력하고 있다(14) (Table 3). Paty 등이 134명의 환자를 대상으로 결장항문 문합술을 이용한 저위 전방 절제술을 시행한 결과 국소 재발율 11%, 5년 생존율 73%로 이 술식이 중직장암과 선택적인 경우의 하부 직장암에 효과적임을 보고하였으며 여러 보고들을 비교한 결과 (Table 4)이 술식이 복회음부 절제술과 동등하거나 오히려 우수함을 나타냈다.

Position of patient for surgical treatment of rectal cancer.

Following completion of colon mobilization, the pelvic peritoneum is incised laterally and then anteriorly.

Prior to extensive pelvic dissection, identification of both ureters.

Ligation of the inferior mesenteric artery distal to the left colic artery.

Posterior rectal dissection and division of lateral ligaments.

Colorectal anastomosis using circular stapler in pelvic cavity.

A. anastomosis preserving transitional epithelial zone of anal canal B. anastomosis at dentate line

3) 수술후 발생한 배뇨 및 성기능 장애 수술전 방사선 치료는 환자의 병기를 감소시켜 국소 재발율을 줄일 수 있다. 또한 직장하부 에 위치하거나 국소적으로 진행되어 과거에는 복회음부절제술을 시행했던 경우에 술전 방사선 치료를 함으로써 저위 전방 절제술이 가능하게 되었다. Marks G 등은 이 방법으로 항문연에서 3cm~6cm의 직장암을 치료하여 5년 국소재발율을 15%로, Memorial Sloan-Kettering에서는 17%로 보고 하였다. 4) 수술후 발생한 배뇨 및 성기능 장애 수술후 발생하는 발기부전과 배뇨장애는 직장암 수술시 측면절제 범위와 관계가 있다. 하복신경(hypogastric nerve) 또는 교감신경의 손상은 직장을 유동시키기 위하여 골반박리를 하는 초기에 잘 발생하며(Fig. 13) 손상시 방광의 완전한 충만이 이루어지지 않고 정액의 후부요도의 배출 및 사정이 되지 않는다. 천골 부교감신경은 둔한(blunt) 골반박리로 인한 신경의 견인(traction) 및 견열(avulsion)손상 또는 직장의 외측인대를 자를 때 손상받기 쉬우며 손상시 urinary urgency를 인지하지 못하고 남성에서는 발기부전, 여성에서는 성적 자극에 대한 반응이 없다. 배뇨 및 성기능 장애는 광범위 복부 골반 림프절 곽청술시 높은 빈도를 보여 서구에서는 이러한 술식에 비판적인 입장이나 일본에서는 광범위 림프절 절제술을 시행하면서 자율신경 보존술을 발달시키고 암의 진행정도에 따라 다양하게 적용함으로서 암의 근치와 최대한의 기능보존을 위해 노력하고 있는데 Hojo 등은(15) 보존술식을 완전보존, 하복신경총절제, 골반 신경총 부분보존, 4번 골반부교 감신경의 양측 또는 부분보존, 골반신경총 완전절제로 나누어 수술한 결과 완전 보존술식의 경우 배뇨기능은 거의 정상이나 성기능의 보존은 배뇨기능보다 떨어져 듀크스병기 A와 B인 경우에만 완전보존술식을 적용하고 있다.

Anatomic location of hypogastric nerve: Theses nerves reside medial to the ureter, descending in the pelvis and join with sacral parasympathetic fibers.

5) 국소절제 (local excision) 림프절 전이가 없는 조기 직장암은 국소절제의 대상이 될 수 있는데 이 술식은 좀 더 광범위한 절제와 비교하여 동일하거나 우수한 생존율 및 국소재발율을 보여야 한다는 전제조건이 필요하며 전체 직장암 환자의 약 5%만이 근치적 국소절제에 적당하다(16) 비록 광범위 절제와 국소절제를 비교한 임상보고는 없지만 몇몇 보고에서 비슷한 병기의 종양에서 복회음절제술과 거의 동일한 결과를 보였으며(16) 전체적인 국소재발율은 대략 19% 정도이나 반수 이상에서 추가적인 수술이 필요하다. 적응증은 치상선에서 8cm 이내에 존재하는 유동성이 있는 종양, 초음파에 의한 T1, T2 병변, 조직학적으로 고분화 또는 중등도 분화, 종양의 크기가 3cm~4cm 이하인 경우이다.

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