식도암은 세계 여러 지역에서 다양한 빈도를 나타내고 있으며(1), 식도암 환자의 90%이상에서 연하곤란이나 체 중감소의 증상을 동반한다. 연하곤란은 식도의 내경이 1/2에서 1/3이상 좁아질 때 발생하며, 연하곤란 이외에도 연하통, 쉰목소리, 기침 등의 증상을 동반하는 경우도 있다 (2,3). 연하곤란의 치료로는 두 가지로 대별할 수 있는데 근치 수술법과 고식적 요법이 있다. 근치술은 광범위하게 식도 암을 절제하는 것을 의미하며, 식도의 전체 혹은 일부를 제 거한다. 그러나 연하곤란을 호소하는 식도암 환자 중 60% 이상에서는 식도암의 진행으로 근치술이 적합하지 않다. (7-9). 이렇게 근치술이 불가능한 경우 고식적 요법으로 치료하게 되는데, 고식적 요법으로 어떤 방법이 가장 좋은 지는 아직 논란의 여지가 많다. 위, 대장, 공장 등을 이용하 여 시행하는 우회술은(bypass surgery) 수술에 의한 사망 물이 아직 높아 만족할만한 결과를 얻지 못하고 있다(10). 방사선 치료는 60-80%에서 연하곤란을 호전시키는데 효 과가 있지만 증상이 호전되기까지 2-6주정도가 필요하므로(9-11) 이 기간 동안 환자에게 영양공급을 해줄 수 있는 방법이 필요하다. 또한 방사선치료 후에 약 25%에서 방 사선치료에 의한 식도협착으로 연하곤란이 초래될 수 있 다. 그 외에 레이저(Nd-YAG Laser)를 이용한 치료방법은 그 가격이 비싸고, 개통성을 지속적으로 유지하기 위해서 는 반복해서 시술을 시행해야 하며, 시술을 시행 후 증상의 재발이 많다는 단점이 있다(14). 이에 반하여 스텐트 장치 숨은 악성종양에 의하여 발생된 연하곤란을 간단하고 속히 해결할 수 있는 방법이다(10). 식도협착에 의한 연하곤란을 해결하기 위한 방법으로 방사선투시 또는 내시경을 이용한 팽창성 금속스텐트 장치술 은 기존에 사용되었던 플라스틱 스텐트에 비하여 사망률과 이병율이 낮고 쉽고 간편하기 때문에 사용하는 빈도가 점 점 증가하고 있는 추세이다(14-30).

먼저 악성 식도 협착이 있는 환자에서 유동식에 심한 연 하곤란을 호소하는 환자 중 다음과 같은 경우에는 적응증 이 된다. 첫째, 수술로 제거할 수 없는 식도암, 둘째, 제거할 수 있는 식도암이지만 환자가 수술을 거부하는 경우, 셋째, 수술 전에 충분한 영양공급이 필요한 환자, 넷째, 악성종양 에 의해 발생한 식도 기관지 누공이 발생한 환자이다. 양성 식도협착이 있는 환자에서는 스탠트의 사용은 매우 신중히 결정해야 하며 다른 치료방법 즉 풍선확장술 등을 시도했는데도 불구하고 효과가 없든지 계속적인 재발이 있 는 경우에 스탠트 사용을 고려해 볼 수 있겠으나 가능하면 제거가 가능한 스탠트를 사용하는 것이 좋다(23, 29). 식도스탠트 장치술의 절대적인 금기증은 없다고 할 수 있겠으나 잘 조절되지 않는 출혈성 질환이 같이 동반된 환 자, 암이 복강내 전이에 의하여 소장폐쇄가 같이 동반된 환 자, 전신상태가 아주 좋지 않고 약 1개월 이하의 생존기간 예상되는 환자에서는 스텐트 장치술의 효과와 위험성에이 대하여 매우 신중히 고려하여 위험성보다는 스탠드에 의한 효과가 우선한다는 확신이 있을 때 시행하여야 한다.

1. 스텐트 장치 수기 현재 이용되고 있는 팽창성 식도 스탠트는 총 식도스탠 트(솔고-인터메드, 서울, 한국), 제거가 가능한 형상기억 합금 스탠트(두성, 서울, 한국), Gianturco-Rosch Z (GRZ)-스텐트(Cook Europe, Bjaæverskov. Denmark), Wallstent (Schneider, Minneapolis, Minn), Strecker 텐트(Medi-tech, Microvasive, boston, Mass, USA) 등 이 있다. 식도 스텐트의 설치를 위한 삽입기구는 24F에서 38F까지 매우 다양하다. 식도스텐트를 장치하기 위해서는 식도 조영술이나 전산 화 단층촬영술을 실시하여 병변의 위치 및 길이, 주위장기 와의 관계 등을 정확히 파악해야 한다. 국소마취는 구강 및 하인두에 lidocaine을 분무하여 시행하며 필요에 따라 진 정제나 진통제를 투여할 수 있다. 스탠트를 장치하기 전에 협착의 길이를 측정하는 것이 중요한데 이에는 다음과 같은 두 가지 방법을 이용하면 편리하다. 첫째, 투시 하에서 소량의 조영제를 삼키게 하여 협착된 부위를 확인하고 유도철사(0.035inch 260cm exch- ange guide wire, Terumo, Tokyo, Japan)의 끝을 협착부 위의 원위부까지 통과시킨 다음 다시 근위부까지 꺼낸다. 이때 꺼낸 유도철사의 길이가 협착된 길이가 같다. 둘째 방 법은 협착부위를 통과시킨 유도철사 위로 눈금이 있는 카테터(Sizing catheter, Cook, Queensland, Australia)을 협착부위의 원위부까지 통과시켜서 협착된 부위의 길이름 재는 방법이다. 이때 남 등으로 된 방사선 불부과성인 재질 을 환자의 피부에 고정시켜서 협착의 상부와 하부를 표시 하면 스탠트를 장치할 때 위치를 선정하는 데 도움이 된다. 사용할 스탠트의 길이는 협착길이보다 2-6cm 정도 더 길 어서 협착부위를 충분히 포함할 수 있어야 한다. 협착의 길이와 위치를 확인한 다음 유도철사(0.035inch Terumo 260cm exchange guide wire, Terumo, Tokyo, Japan) 이용하여 협착부위를 통과하여 하부 식도 혹은 위 속으로 유도철사를 통과시킨다. 통과된 유도철사를 따라 풍선 카 태터(풍선길이 6-8cm, 풍선너비 10-15mm)를 협착부위 에 위치시키고 수용성 조영제를 이용하여 협착부위를 넓히 뇌 스텐트를 장치하는데 사용하는 피포(sheath)가 동과하 는 데 도움이 될 정도로만 넓히면 된다. 풍선확장술을 시행 하기 전 또는 후에 유도철사를 Super stiff J tip guide wire(Medi-tech, Watertwon, MA)로 바꾸면 스텐트를 치하는 데 편리하다. 환자의 머리를 뒤로 젖힌 상태에서 스탠트를 장치하는 것이 중요한데 그러기 위해서는 환자를 옆으로 눕게 해서 고개를 뒤로 젖히든지 반드시 누운 자세에서는 어깨 밑에 베개 등을 넣어준다. 이렇게 환자의 위치를 조정한 후에 유 도철사를 따라 식도스텐트의 삽입기구를 협착부위를 통과 하여 병변의 하부에 위치할 때까지 밀어 넣어야 한다. 삽입 기구 내의 스탠트가 협착부위를 완전히 포함하는 것을 확 인한 후 스텐트 밀대를 움직이지 않도록 고정시킨 상태에서 스텐트가 피포에서 빠져나갈 때까지 피포를 서서히 뒤 로 잡아당긴다. 스텐트가 피포로부터 완전히 빠져나와 협착부위에 설치되었으면 유도철사와 삽입기구를 제거한다. 스탠트설치 직후와 1일내지 3일 후에 식도조영검사를 시행하여 스탠드가 완전히 펴져 있는지 혹시 합병증은 없는지 확인한다. 유동식이나 고형식은 스텐트가 완전히 펴진 후 하도록 하며 그 이전에는 물이나 미음정도를 섭취하도록 하는 편이 좋다. 스텐트 내부에 음식이 저류되는 것을 방지하기 위하여 음식을 골고루 씹고 탄산음료수 등과 같이 음식을 섭취하고, 스탠드가 시도와 위 연결부에 설치된 경우에는 위 내용물이 식도로 역류하는 것을 방지하기 위 취침 2시간전에는 음식을 삼가고 취침시에는 상체를하여 약 30도정도 높히도록 교육시켜야한다. 2. 스텐트 제거 수기 스탠트를 제거할 수 있게 하기 위하여 송(23, 29) 등은 금속 스텐트를 폴리우레탄으로 피복한 후 상부 스텐트철사의 내부에 2mm 크기의 나일론 고리를 각각 부착한 후 이 작은 고리 내로 다른 나일본실을 넣은 후 양쪽 끝을 연결하여 큰 고리를 만들었다. 이 큰 고리를 잡아당기면 스탠트의 근위부가 오므라들도록 하였다. 스탠트의 제거용 기구는 10F 제거용 갈고리, 확장기, 13F 피포로 구성되어 있다. 구강과 하인두를 국소마취한 후 환자의 입을 통하여 유도철사(0.035 inch terumo guide wire, radiofocus M: , Tokyo)를 스탠드 내부로 통과시킨 후 하부식도 위까지 전진시킨다. 유도철사를 따라 피포와 확장기혹은 볼 스탠트의 내부까지 전진시킨 다음 확장기를 제거하고 피포 내부로 제고용 갈고리를 전진시킨다. 유도철사 및 갈 고리를 움직이지 않도록 고정시키고 스탠트 내부에 위치시 킨 피포를 스탠트 상부까지 끌어올리면 피포는 스탠트 밖 에 있게 되고 갈고리는 스텐트 내부에 있게 된다. 갈고리를 스텐트 내벽을 긁듯이 끌어올리면 갈고리의 끝이 근위부에 있는 나일론 고리를 걸게 된다. 이때 갈고리를 피포내부로 잡아당기면 나일본 고리가 피포 속으로 끌려가면서 스탠트 의 근위부가 오므라들게 된다. 방사선 투시 하에서 스탠드 의 근위부가 오므라진 채로 피포, 갈고리, 유도철사를 제거 할 때 스탠드도 함께 제거된다(Fig. 1).

Drawings show the technical steps in removal of the stent.

1. 악성 협착 수술이 불가능한 악성 식도협착에서 식도스탠드는 기존 플라스틱 스탠트에 비하여 다음과 같은 장점이 있다. (18,26, 27), 첫째, 팽창성 스텐트는 수축된 상태로 삽입하 게 되고 기존의 플라스틱 스텐트는 팽창과 수축이 되지 않 기 때문에 수축된 상태로 삽입할 수 없다. 따라서 팽창성 스텐트를 삽입하는데 사용하는 피포의 직경이 훨씬 작아서 전신마취가 필요 없으며 안전하다. 둘째, 플라스틱 스탠트 의 내경은 11-14mm인 반면 팽창성 스탠트의 내경은 16 -30mm이므로 팽창성 스텐트를 장치한 후 음식물을 더 용이하게 섭취할 수 있으며 음식물에 의한 스탠트 폐쇄가 적다. 셋째, 설치된 스탠트의 상하방에서 종양에 의한 폐 쇄가 재발한 경우에 기존의 스텐트를 제거하지 않고 다른 스탠트를 기존의 스텐트와 겹쳐서 장치할 수 있다. 팽창성 식도 스텐트 장치술에 대한 결과는 9명에서 119 명을 대상으로 보고되었으며 시술 성공률은 96%-100% (16-28), 스텐트를 장치한 후 환자가 증상호전을 보인 경 우는 90%-100%로 보고되었다. 피복된 팽창성 금속스텐 르는 피복되지 않은 스텐트에 비하여 식도 기관지 누공이 형성되어 있는 환자에 효과적으로 사용할 수 있으나 유연 성이 부족한 점이 단점이다(14, 19, 22, 26), 또한 피복되지 않은 스텐트는 식도-기관지 누공의 치료에 사용할 수 없 다는 단정외에 스탠트 철사의 틈으로 종양이 증식되어 스 밴드가 폐쇄될 수 있다는 단점도 있다(20). 피복된 스텐트의 경우에도 피복된 재질이 실리콘일 경우 실리콘 막이 손 살되어 종양이 스탠드 내부로 증식되었다는 보고도 있다 (14, 18). 따라서 최근에는 스텐트를 폴리우레탄이나 폴리 에틸렌 등 비교적 견고한 재질을 이용하여 피복하고 있다(16,23). Strecker stent 혹은 Wallstent는 피포 내로 스탠트를 장치할 경우 그 길이가 길어지기 때문에 스탠트를 협착부 위에 장치할 경우는 반대로 길이가 짧아진다는 단점이 있 지만 매우 유연하므로 굴곡이 심한 병변에 사용하기에 편리하다. 협착이 심한 환자에서 Strecker 스텐트를 장치한 후 확장기를 제거할 때 확장기의 끝이 협착부위에 걸려서 제거하기가 어려운 경우도 있다. 2. 양성 협착 Cwikiel 등(28)은 5명의 양성 협착환자에 Strecker 스텐 트를 설치하였는데 이중 3명은 부식성 식도협착이었고, 2 명은 소화성 궤양의 합병증으로 발생한 식도협착이었다. 그들은 이 보고에서 2명에서 스텐트를 장치한 후 스텐트의 상하부에서 조직의 증식에 의하여 새로운 식도 협착이 발 생하였고, 나머지 3명은 4개월에서 16개월의 추적기간동안 연하곤란을 호소하지 않았다고 하였다. 송 등은 (25) 12명의 환자에 14개(3개의 피복되지 않은 스탠트와 11개의 피복된 스탠트)의 팽창성 금속스텐트를 장치한 후 장기추적 결과를 보고하였는데 모든 환자에서 합병증이 발생하였다고 보고하였다. 합병증으로는 스텐트 하방에 새로운 협착의 발생(n=6), 스텐트의 이동(n=7), 새로운 협착과 스텐트의 이동이 동시에 발생(n=1) 등 이었다. 새로운 협착이 발생한 경우 모든 예에서 연하곤란이 재발하였으나 스텐트의 이동이 발생한 일부 예에서는 스탠트의 이동 이후에 증상이 재발되지 않았다. 즉 스텐트 설치 후 2개월 이내에 스탠트의 이동이 발생한 4에 중 3에 에서는 연하곤란이 재발하였으나, 스텐트 설치 후 2개월 후에 스텐트의 이동이 발생한 환자에서는 한 예에서도 연 하곤란이 재발하지 않았다는 보고를 하였다. 그 후 송 등은 (23) 5명의 양성협착 환자에 제거 가능한 금속 스텐트를 설치한 후 2주에서 8주에 스텐트를 제거하였는데(Fig. 2), 스탠트 제거 후 모든 환자가 고형식을 섭취할 수 있었으나 2명의 환자에서 식도협착이 재발하였다고 보고하였다.

A. Esophagogram obtained before stent placement shows a corrosive stricture in the upper thoracic portion of the esophagus. B. Esophagogram obtained 4 weeks after stent placement shows good passage of barium through the expanded stent (arrows). C. Esophagogram obtained 6 months after removal of the stent shows improvement of the stricture and occlusion of the fistula.

1. 식도파열 식도파열은 스텐트 삽입기구를 장치하기 전에 실시하는 식도협착의 풍선확장술 도중 발생하거나, 스텐트 설치를 위하여 종양에 의한 협착부위를 유도철사로 통과할 때식 도의 내강으로 통과하지 않고 점막 하로 통과된 경우에 발 생하였다. 팽창성 식도 스탠트의 설치와 연관된 식도파열 의 빈도는 0%-7%로 보고되고 있다(16-28). 따라서 스텐트 장치 전에 실시하는 풍선확장술은 피포를 삽입하는데 도움이 될 정도만 넓혀야지 고도하게 넓히는 것은 바람직 하지 않다. 2. 출혈 식도스탠드 장치 후 심각한 출혈의 발생은 0%-3%로 보고되고 있다(18, 19). 출혈에 대한 정확한 이유는 아직 밝혀지지 않았으나 스탠트의 지속적인 팽창력에 의하여 악성협착이 있는 식도 벽 및 주위의 혈관에 압박괴사가 발생하여 천공시킴으로 심각한 출혈을 초래할 수 있다는 의견이 있다(9). 그러나 스텐트를 장치하지 않은 식도암에서도 주위의 혈관과 누공이 발생하여 출혈을 일으킨 보고도 있 어서 스탠트에 의한 합병증이라고 단정할 수 없다고 주장 하는 학자도 있다. 출혈의 발생은 직경이 큰 스텐트 설치후 방사선 치료를 받은 환자에서 발생할 가능성이 높으므로 직경이 큰 스텐트 설치후 방사선 치료는 피하는 것이 좋다는 견해도 있다(18). 3. 스텐트 이동 피복된 스탠트의 경우 이동율은 5-32%로 보고되고 있 다(16-18, 26, 27), 피폭된 스탠트가 피복되지 않은 스텐트 비하여 이동이 많이 발생한다는 사실은 널리 알려져 있다. 또한 스탠트의 이동은 양성협착이나 편심성 악성 협착, 협착이 식도-위연결부에 위치한 경우에 특히 이동이 많이 발생할 수 있다(18), 피복된 스탠트의 경우 이동율은 5-32%로 보고되고 있다(16-18, 26, 27). 4. 스텐트 폐쇄 스탠드의 폐쇄는 좋앙이 스탠트 앞으로 자라 들어오거나. 스탠트의 상 하방으로 진행하는 경우가 있을 수 있는데 이러한 경우는 두 번째 스탠트를 첫 번째 스탠드의 상방 또 는 하방에 설치함으로 해결할 수 있다. 이때 두 개의 스탠 트는 그 끝이 겹치도록 설치하여야 하는데 그 이유는 스탠 트의 사이에서 종양이 자라 들어와 협착을 초래할 수 있기 때문이다. 이외에 음식물에 의하여 폐쇄된 경우도 보고되 고 있는데 음식물에 의한 스텐트 패쇄는 풍선카테터나 내시경을 이용하여 음식물을 위장관내로 밀어내려 해결할 수 킨다(18). 5. 위 식도 역류 위 내용물의 여류는 스텐트를 식도-위 이행부위나 수술 후문합부위에 장치한 경우에 문제가 되고 있으며 역류에 의한 증상이 발생한 경우에는 제산제를 사용하거나, 취침 전 많은 음식물 섭취를 삼가고, 잠을 잘때 상체를 약 30도 정도 높이면 증상을 완화시킬 수 있다. 최근에 역류방지용 팽창성 스탠드를 사용한 보고(30)가 있으나 유용성에 대하 여는 좀더 많은 예에서 임상연구가 필요하다. 6. 기타 팽창성 식도 스텐트를 경부식도(cervical esophagus) 장치한 경우 목에 이물감을 느낄 수 있다(18). 이 밖에도 심한 통증, 스탠트 내부로의 식도점막의 돌출, 식도 위연결 부에 스탠트를 설치한 경우 흡인성 폐렴 등의 합병증이 발생할 수 있다.

1. Rosenberg JC, Franklin R, Steiger 2. Squamous cell carci noma of the thoracic esophagus an interdisciplinary ap prosch. Curr Probl Cancer 1901.5.6 2. Rosenberg JC, Schwade JG, Vaitkevicius VK, Cancer of the esophagus In DeVita VT, Heltman S, Rosenberg SA, eds Cancer: principles and practice of oncology. Philadelphia: JB Lippincott 1982:490 3. Moertel CG. The esophagus. in: Holland JF, Prei E, eds. Can cer medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1982:1753 4. Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichimaier H Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77:845-857 5. Frimberger E. Expanding spiral a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses. Endoscopy 1983:15:213-214 6 Caspers R, Welvaart K. Verkes R. Hermans J. Leer J. The ef fect of radiotherapy on dysphagia and survival in patients with esophageal cancer. J Rad Ther Oncol 1988:12:15-23 7. Earlam R, Cunha-Melo JR. Oesophageal squamous carci noma, A critical review of surgery. Br. J. Surg 1980:67:381- 90 8. Saunders NR. The celestin tube in the palliation of carcinoma of the esophagus and cardia. Br J Surg 1979:66:419-21 9. Ogilvie AL, Dronfield MW, Percuson R. Atkinson M. Palliative intubation of oesophagogastric neoplasms at fiberoptic endos copy. Gut 1982:23 1000-1067 10. Angom IB, Haffejee AA. Chapter 51. Endoesophageal intu bation for palliation in obstructing esophageal carcinoma in Manning TA, ed. Interventional trends in general thoracic sur gery, Vol. 4 St. Louis. Mosby. 1988:410-419 11. Caspers R, Welvaart K, Verkes R. Hermans J. Leer The at lect of radiotherapy on dysphagia and survival in patients with esophageal cancer. J Rad Ther Oncal 1988:12:15-23 12. Earlam R, Cunha-Melo JR. Malignant esophageal strictures a review of techniques for palliative intubation. Br. J Surg 1982 60:61-68 13. Fleischer D, Sivak M. Endoscopic Nd: YAG laser therapy as palliation for oesophagogastric carcinoma. Gastroenterology. 1985:89:827-831 14. Schaer J, Katon RM, Ivancev K, Uchida B, Rosch J, Binm oeller K. Treatment of malignant esophageal obstruction with silicone-coated metallic self-expanding stents Gastrointest Endosc 1992:38:7-11 15. Song HY, Choi KC, Cho BH. Ahn DS, Kim KS. Esophag ogastric neoplasms: palliation with a modified Gianturco stent. Radiology 1991 180:348-354 16. Miyayama S, Matsui O, Kadoya M, et al. Malignant esopha geal stricture and fistula palliative treatment with polyure thane-covered Gianturco stent JVMR 1995:6:243-248 17. Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, Mason RC. Adem A. Esophageal carcinoma initial results of palliative treatment with covered self-expanding endoprostheses. Radiology 1995: 195:821-827 18 Song HY. Do VS, Han YM. et al Covered expandable esophageal metallic stent tubes experiences in 119 patients. Radiology 1994;193:689-696 19. Han YM, Song HY, Lee JM, et al. Esophagorespiratory fistulae due to ssophageal carcinoma palliation with a covered Gianturco stent. Radiology 1996: 199:65-70 20. Knyrim K. Wagner HJ. Bethge N. Keymling M. Vakil N. A con trolled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993:329:1302-1307 21. Acunas B. Rozanes 1, Akpinar S, Tunaci A, Tunaci M, Acunas G. Palliation of malignant esophageal strictures with self- expanding nitinol stents: drawbacks and complications. Radi- ology 1996:199:648-652 22. Do YS, Song HY, Lee BH, et al. Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer treatment with a Gian- turco stent tube. Radiology 1993; 187:673-677 23. Song HY, Park SI, Jung HY, et al. Benign and malignant esophageal strictures: treatment with a polyurethane-covered retrievable expandable metallic stent. Radiology 1997:203: 747-752 24. Rozanes I, Akpinar S, Tunaci A, Tunaci M, Acunas G. Palli- ation of malignant esophageal strictures with self-expanding nitinol stents: drawbacks and complications. Radiology 1996; 199:648-652 25. Song HY, Park Si, Do YS, et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of long-term follow-up. Radiology 1997: 203: 131-136 26. Saxon RR. Morrison KE, Lakin PC, et al. Malignant esoph- ageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyurethane-covered 2-stent. Radiology 1997: 202 349-354 27. Adam A, Ellul J. Watkinson AF, et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective radomized trial of laser therapy and stent placement 28. Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H, et al. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation of clinical cases. Radiology 1993:187:667-671 29. Song HY, Ko GY, Yoon HK, Sung KB. A newly designed re- trievable nitinol stent in the treatment of esophageal stric- tures. Radiology 1997: 205(p): 147 30. Do YS, Choo SW, Seo SW, Park HS, Rhee P, Choo IW. Ant- ireflux valve stent for the palliative treatment of esophag ogastric junction carcinoma. Radiology 1997; 205(p): 147