Bile ducts, stenosis Balloon dilatation Hepaticocutaneous jejunostomy

42세/여자

IHD stone으로 약 10년전 간 우영 절제 및 hepaticocutaneous jejunostomy를 받았으며, 이후 간내 잔류담 석 및 담도 공장문합술부위의 협착으로 경피적 담석제거술을 시행받았음. 담석을 완전히 제거한 후 배액 관을 제거하였고 환자는 6개월 후 발열, 우상복부 통증 등 담관염의 소견으로 응급실을 다시 방문하였다.

Recurrent pyogenic cholangitis

2년전 담도조영술로 Cutaneous stoma jejunal loop을 지나, tube tip common duct에 위치시킨 후 조 형제를 주입하였다. 총담관 및 파간관 내에 담석이 보이나 담도 확장이나 협착은 심하지 않다(Fig. 1). 환자는 응급 PTBD를 시행받았고 left PTBD cholangiogram상 담도 공장문합부위의 심한 협착이 있고, 총담관 및 82 duet 내에 다수의 담석을 볼 수 있다(Fig. 2), 심한 angle로 인해 PTBD 경로를 통해서는 S2 duct 접근이 불가능하여 hep- aticocutaneous jejunostomy를 통해 담도접근 경로를 확 보하고 총담관 및 82 담관 내에서 다수의 muddy stone을 제거하였다. 협착부위를 10mm 풍선으로 확장하고(Fig 3) silastic foley (14 Fr)를 3개월간 거치한 후 배액관을 제거 하였다.

Tubogram through the hepaticocutaneous jejunostormy site shows multiple stones, but no severe ductal stenosis with good passage of contrast media.

Tubogram through 83 shows multiple stones nearly packing the residual common duct Abrupt luminal narrowing at the choledochojejunostomy site is prominent

Balloon dilatation of the stenotic choledochojejunastomy site with 10mm balloon catheter. Waist disappeared

Tubogram through the PTCS shows improved ductal stenosis and near total disappearance of ductal stones.

Cutaneous jejunostomy 위치의 확인은 과거 수술시 표 시한 금속 marker 를 이용, 공장의 위치를 확인하는 것이 일반적이다. 이 환자의 경우에는 과거 배액관을 가지고 있 던 상처를 21 gauge Chiba 침으로 천자하여 쉽게 공장 내 로 들어갈 수 있었고 hair wire, yellow sheath를 삽입하고 0.035" Terumo wire를 삽입한 후 순차확장하여 원하는 크기까지 경로를 확장하였다. 이후 공장을 통해 담도내로 접 근할 수 있었다.

IHD stone stenosis는 동양인에 비교적 많은 biliary disease recurrent pyogenic cholangitis와 연관이 높 다. 이 stone의 배경은 최근의 중재적 방사선학의 발전과 함께 많은 진전을 보였다. 그러나 수술 혹은 중재적 시술에 도 불구하고 residual stone의 빈도는 상당히 높으며, 이 경우 담판에 대한 재 접근이 시도되는데, 가능한한 비침습 적으로 쉽게, 반복적으로 담도접근을 할 수 있는 방법이 끝 요하게 된다. 이때 도움이 되는 수술법이 hepaticocut- aneous jejunostomy이다. 이는 기본적으로 choledochojejunostomys blind je junal loop를 복벽에 연결한 뒤 그 부위를 금속 marker로 표시하는 시술법으로 이 tract를 통해 매우 쉽게 choledoc hojejunostomy site에 접근할 수 있다(Fig. 5A), 이 시술 법에는 여러 변형이 있으며, 먼지, 총담관 주위로 유적이 심하거나, 정맥총이 발달한 경우, 총담관의 절제가 어려워, side-to-side anastomosis가 그 대안이 된다(Fig. 5B), 반 약 IHD stone 이 완전 제거되고, T-tube가 insertion되어 있으면, jejunal loop blind end를 닫아둔 채로, 복부 근박 출이나 피하층에 연결시킬 수 있다(Fig. 5C), 필요한 정우 이 blind loop end를 다시 skin을 통해 열 수 있다. 다른 경 우로, blind loop의 길이가 너무 짧아 cutaneous stoma에 이르기 힘든 때는, efferent loop의 일부를 복벽에 연결시 킬 수 있으며, 이 증례에서도 같은 술식을 이용했다(Fig. 5D). hepaticocutaneous jejunostomy site를 통한 담도의 접근은 흔히 담도경을 이용한 담석제거에 이용되며 국소마 취하에 stoma를 열고 담도에 접근하는 방식이 사용된다. 그러나 이 방법은 중재적 시술에도 이용될 수 있고 경피정 간담도배액술보다 출혈의 위험이 낮고 시술이 용이하며 담 도의 하방에서부터 접근하므로 간내담도 어느 곳이나 쉽게 접근할 수 있다는 장점이 있다. 이 환자에서는 응급 상황에 서 우선 PTBD가 시행되었으나 충분한 사건별력 검토가 있었다면 훨씬 덜 칠습적으로 담즙배역 및 중재적 시술이 이루어 질 수 있었던 증례이다.

Schematic drawing of various types of hepatico cutraneous-jejunostomy.

1 . Fan ST, Choi TK, Wong J. Recurrent pyogenic cholangitis current management World J Surg 1991:15:248-253 2. Fan ST. Mok F. Zheng SS, Edward CS, Lo CM. Appraisal of hepaticocutaneous jejunostomy in the management of hepaticolithiasis Am J Surgery 1993:65:332-335 3. Fan ST, Choi TK, Lo CM, Mok FP, Lai CS, Wong J. Treatment of hepaticolithiasis improvement of result by a systemic ap proach. Surgery 1991: 109-474-480