Ureter, interventional procedure Ureter, prosthesis

56세/여자

대장암으로 수술을 받은 56세 여자환자가 후복막강 임파절 종대로 양쪽 요관 폐색이 발생하였다. 환자의 우 즉 요관 스텐트는 주기적으로 방광경하에서 교체되었고, 좌측 신장은 요관의 만성적인 폐색으로 기능이 소 실되었다. 우측 요관 스탠트는 상단이 늘어난 하부 신배 내에서 나선형으로 감겨 있었다. 방광경하에서 요 관 스텐트의 제거는 스탠트의 하단이 요관방광 접합부 상부에 위치하고 있어 불가능하였다.

직장암 전이에 의한 요관 폐색

신주관(nephrostomy tube)을 통하여 조영제를 신우에 충만 시킨 후에(Fig. 1) 첫 번째 유도철사를 삽입하였다. 유도철사의 말단은 방광 내에서 감겨있도록 위치시켰다. 기존의 신부판을 제거한 후에 직경 12F 안내도관을 삽입 하였다. 두 번째 유도철사를 안내도관을 통하여 신우 내로 짧게 삽입하였다. 두 번째 유도철사는 신우 내에서 요관 스 센트의 전방에 위치하도록 삼임하였고, 발단은 신배내의 넓은 공간에 위치하게 하였다. 마지막으로 올가미 (Amplatz goose neck snare, Boston Scientific Corp.. Watertown, MA, USA)를 요판 스텐트의 후방에 위치하 도록 삽입하였고, 올가미로 두 번째 유도절사의 말단을 신우 내에서 쉽게 잡을 수 있었다(Fig. 2). 이로써 새로운 올 가미(second snare)가 만들어지게 되었고 이를 이용하여 본래의 위치에서 벗어나 하부신배로 이동되어 있던 요관스 덴트를 제거할 수 있었다(Fig. 3, 4).

Proximal end of ureteral stent is migrated to the lower pole calyx.

The second snare is made by snaring the distal end of the second guide wire

Ureteral stent is retracted by the second snare.

The first guide wire is still remained after the removal of ureteral stent.

기존에 사용되던 올가미 방법은 요관 스탠드의 제거에 제한점이 있었다. 기존의 방법으로는 요관 스탠트의 상단 이 신우 내에 있거나 상부 요관 내에 있을 경우에만 올가미 로 제거가 가능하였다. 그러나 요관 스텐트가 상부 혹은 하 신배 내로 이동하여 있는 경우에는 좁은 신배공간 때문부 스탠트의 말단을 잡는 것이 불가능하였다. 이차 올가미법은 이러한 문제점을 해결하기 위하여 고안되었다. 음가 미로 요관 스탠트가 아닌 유도사를 잡음으로써 좁은 신 매공간이 아닌 넓은 신우 공간을 이용할 수 있다. 이차 올가미법은 유도철사와 올가미를 요관 스텐트를 줄 심으로 하여 서로 반대편에 위치시키는 것으로 시작된다. 저자들은 반대편으로 위치시키는 과정에서 3번의 실패를 경험하였다. 이것은 C-arm 형태의 무시기를 회전시켜 다 판 각도에서 관찰하거나 양면 무시기를 적절하게 이용함으 로써 쉽사리 해결할 수 있다. 두 번째 유도철사와 올가미를 요관 스탠트에 대하여 서로 반대편에 위치시킨 후에는 올 가미로 유도철사의 말단을 잡아야 한다. 만일 이러한 과정 에 어려움을 느낀다면 올가미를 조작하는 대신에 두번째 유도철사를 조작함으로써 쉽게 해결할 수 있다. 올가미만 을 조작하여 요관도자의 상단을 잡는 기존 방법에 비하여 올가미와 두 번째 안내철사 모두를 조작할 수 있음으로기 존 방법에 비하여 보다 작은 공간에서도 쉽게 작업을 할 수 있다. 두 번째 유도철사의 말단을 잡음으로써 이차 올가미 가 만들어지게 된다. 요판 스텐트가 미끄러지는 것을 방지 하기 위하여 안내도관을 약간 전방으로 빌어 넣으면서울 가미와 두 번째 유도철사를 약간 당김으로써 요관 스탠드 를 단단히 잡을 수 있다. 접혀진 요관 스텐트가 안내도관을 지날 때 약간의 저항을 느낄 수 있다. 만일 이러한 저항이 너무 크거나 요관 스탠트의 분절(stent fragmentation)이 걱정된다면 이차 올가미와 요란스텐트를 안내도관과 함께 제거하면 된다. 그러나 첫 번째로 삽입한 유도철사가 반드 시 제자리에 위치하고 있는지를 무시 하에서 확인하면서 제거하여야 한다.

1. Ellis JH, Brodeur FJ, Marx MV, Sheffner SE Superelastic guide-wire snare for removal of foreign bodies from urinary tract. Radiology 1992:183:871-873 2. Yeung EY, Carmody E, Thurston W. Ho CS. Percutaneous fluoroscopically guided removal of dysfunctioning ureteral stents. Radiology 1994: 190:145-148