Ureter, abnormalities Ureter, interventional procedure Ureter, stents

58세/남자

1개월 전 좌측요관결석으로 진단 받은 환자로 요관절 석술을 하였으나 실패하여 요관조루술을 시행한 채 내원하였다.

Left Ureteral Fistula after Failed Ureterolithotomy & latrogenic Ureteral Perforation Due to Retograde wire Manipultion

요관조루술관(ureterostomy)을 통한 조영사진에서 상부요관에 보였던 결석이 아래쪽으로 이동되었다(Fig. 1A). 요관신장경(ureterorenoscopy)을 통해 basket으로 결석 을 제거한 다음 역행성으로 유도철사를 조작하는 도중, 요 관이 천공되어 조영된 요관 바깥쪽에 유도철사가 놓인 것 을 볼 수 있다. 또, 요관조루술 통로 주변에 생긴 요관누공 을 관찰하였다(Fig. 1B).

요관조루술 통로로 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan) 를 넣어 요관을 지나 방광까지 진행시킨 다음 방광경으로 유도철사를 빼내어 요도 밖에 놓았다. 유도철사 위로 5-F Berenstein (Meditech, Watertown, USA)도관을 요도를 통하여 요관조루술 통로 바로 아래 부위 요관까지 삽입한 다음 유도철사를 제거하였다. 다시 유도철사를 5-F 도관을 신우내로 밀어넣고 새 유도철사(Amplatz super stiff guidewire) (Meditech, Watertown, USA)로 바꾸었다. 5-F 도관을 제거하고 새 유도철사 위로 double J 스텐트 (Angiomed, Karlsruhe, Germany)를 설치하였다(Fig. 1C). 1개월 후 경정백요로조영술 추적사진에서 스텐트는 순조롭게 기능하고 있었고 요관누공은 관찰되지 않았다 (Fig. 1D).

A. Ureterolithotomy failed and the stone was moved down to the distal ureter from initial proximal location. B. Ureterostorny was performed. (The stone was removed by the basket under the cystoscopic assistance) B. Ureterostomy tubogram shows mul- tiple ureteral fistulas. Note the wire located on the outside of the opacified ureter. C. Through an ureterostomy tract, a guide wire was inserted into the uret- er. The guide wire was passed into the bladder and retrieved cystoscopically. A 5-F catheter was passed retrograde ly up the ureter over the guide wire, and then the guide wire was withdrawn completely and a new guide wire was inserted through the catheter and positioned in an upper pole calyx. A double J stent was inserted retrogradely and is per- fectly positioned in the renal pelvis. D. Follow-up IVP after 4 weeks shows good stent patency and fistula occlusion.

요로누공은 외상이나 수술 특히 요관절석술의 합병증의 로 흔히 나타난다. 때때로 한 곳에 오랫동안 있었던 요로결석을 제거할 경우 협착과 함께 누공이 발생된다. 치료는 누 도관(fistulous tract)을 통한 배출량이나 urinoma의 존재 유무에 따라 스텐트설치와 urinoma의 배액으로 이루어진다. 요관스텐트는 신우로부터 방광까지 뇨의 배출을 원활히 함으로써 요관내의 액체압력을 줄인다. 또, 누도관을 통한 누출을 방지하고 손상된 요관상피세포(uroepithelium)의 성장을 촉진하여 치유 후에 나타나는 반흔성 협착을 감소 시킨다. 누공 치료에 필요한 스텐트 삽입기간은 약 4~5주 정도면 충분하다고 보고하고 있다. 스텐트를 삽입하는 방법으로는 하행성과 역행성 접근법 이 있는데 역행성으로는 스텐트 삽입이 쉽지 않고 하행성 접근법은 적절치 않는 경우에 하행성과 역행성 수기를 혼 합한 방법(combined antegrade and retrograde tech- nique)을 사용한다. 이 증례는 일종의 복합수기(combined technique)를 사 용한 예로써 비뇨기과에서 요관누공을 치료하기 위해 역행 성으로 유도철사를 조작하는 중에 요관이 천공되어 방사선 과에 의뢰된 환자였다. 새로운 하행성 경로를 만드는 대신 이미 있는 요관조루술 통로를 이용하여 유도철사를 진행시 킨 다음 방광경을 이용하여 유도철사를 요도 밖으로 빼내 어 역행성으로 스텐트를 설치하였다. 끝으로, 대부분에서 역행성스텐트설치는 투시유도없이 시행하므로 이 증례에서처럼 유도철사가 요관를 뚫고 나가 는 경우가 있다. 따라서, 사행요관(tortuous ureter)이나 폐쇄성요관병소 또은 이미 요관협착이 있는 환자들에게 역 행성으로 유도철사를 조작할 때는 특별히 주의해야 한다. 이렇게 손상된 요관은 적절한 스텐트 설치에도 불구하고 치유되는 과정에서 섬유화가 동반되므로 협착이 생기는 수 도 있다.

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