Surgical resection of esophageal carcinomas has played a prominent role in attempts both to palliate and to cure. A number of technical approaches have been introduced for resecting cancers of the esophagus. They vary in one or more of the following : type of incision, extent of resection, conduit for reconstruction, and type of anastomosis. Due to the development of perioperative and intraoperative management of thoracic surgical patients, low operative mortalities and morbidities have been achieved. Survival from esophageal carcinoma is much more dependent on resectability and the stage of disease than the differences in any of the techniques currently used for resection.

1877년 Czerny가 최초로 경부 식도암 절제에 성공한 이후(1), Torek은 개흉술을 사용한 식도암 절제술(intrathoracic esophagectomy)을 최초로 시행하였으며(2), Tuner는 개흉술을 시행하지 않고 흉부 식도암을 절제하는 수술을(extrathoracic esophagectomy) 최초로 시행하였다 (3). 식도암의 절제와 식도 재건을 동시에 시행하는 근대적 수술은 1938년 Adams와 Phemister에의해 최초로 소개되었으며, 이들은 좌흉복절개를(left thoracoabdominal incision) 통해 식도암 절제와 식도 · 위 문합술을(esophagogastrostomy) 시행하였다(4). Lewis는 1946년 개복술과 우측 개흉술을 동시에 시행하여 식도암 절제와 식도 재건술을 시행하는 방법을 소개하였으며(5), 이 방법은 현재 식도암 수술에 가장 널리 사용되고 있다. 이외에도 식도암 수술에는 다양한 방법이 있으며, 식도암의 병기, 종양의 위치, 환자의 전신 상태, 집도의의 철학에 따라 수술 방법이 결정 된다.

식도암 환자의 치료 방침을 결정하는데 있어서 정확한 술전 병기의 평가는 매우 어렵지만 필수적이다. 술전 병기의 평가에는 흉 · 복부 전산 단층 촬영(chest and abdominal CT), 식도내 초음파(endoscopic ultrasonography), 식도 · 위 내시경(endoscopy), 기관지 내시경(brochoscopy), 골주사 촬영(bone scan) 등이 널리 사용되고 있으며, 저자의 경우에는 종양의 림프절 전이를 판단하기 위하여 선택적으로 PET(positron emission tomography)를 사용하고 있다. 종양의 원격 전이(distant metastasis) 유무에 따른 치료 방침은 Fig. 1에 흐름도로 간략히 정리하였다 식도암 환자의 대부분은 심한 체중 감소 및 영양 실조를 동반하므로, 술전 이들을 교정함으로써 술후 이환율(postoperative morbidity)을 낮출 수 있다. 술전 검사를 시행하는 동안 경구 섭취가 가능한 환자는 고칼로리, 고단백 유동식을 섭취하게 하며, 경구 섭취가 불충분하거나, 불가능한 환자는 정맥을 통한 영양 공급을 시행하는데, 이때는 수액의 과잉 공급(fluid overload), 카테터에 의한 패혈증(catheter sepsis), 정맥 혈전증(venous thrombosis)등이 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 심장기능, 간 기능 등의 이상은 술후 환자의 회복에 영향을 끼칠 수 있으므로 술전 검사를 시행하여야 하며, 술전 폐 기능 검사는 필수 적으로 시행하여야 한다. 환자는 술전 최소 2주간 금연하여야 하며, 폐 및 기관지 위생을 위해 폐활량계(incentive spirometer)의 사용을 교육한다. 구강 위생에도 주의를 기울여야 한다.

Preoperative evaluation and treatment options for patients with esophageal cancer.

식도암 절제 및 식도 재건술의 목적은 식도암 환자의 위장관 연속성을 복원함으로써 경구를 통한 음식물 섭취를 가능케 하고, 나아가 종양의 완전 적출에 따른 환자의 장기 생존을 보장함에 있다. 환자의 전신 상태가 매우 불량하다거나, 술후 후두 반회 신경 마비(recurrent laryngeal nerve paralysis)에 의한 흡인성 폐렴의 발생이 강력히 우려되는 등의 특별한 경우를 제외하고는 한번의 수술로 식도암의 절제와 식도 재건을 시행함(single stage operation)을 원칙으로 한다. 대부분의 식도암 수술시 첫번째 순서로 개복술을 시행하게 되는데, 이때 술전 비침습적 검사상 발견되지 않은 복강 림프절(celiac lymphnode)이나 간으로의 원격 전이가 있는 지를 먼저 확인하여, 근치적 절제 가능 여부 및 수술 방법, 수술 범위 등을 결정하여야 한다. 식도암은 점막 하부에 위치한 풍부한 림프관총(rich submucosal lymphatic plexus)을 따라 세로축으로의 전파(longitudinal spread)가 흔하므로 절제 시 분절 절제(segmental resection)보다는 전절제 (total resection)또는 근전절제를(near total resection) 시행하여야 한다.

식도나 식도 주위 조직에 국한된 식도암 치료에 있어서 외과적 절제는 항암 요법, 방사선 요법 또는 이 두가지 요법의 병행을 포함한 다른 어떤 치료 방법보다도 종양의 국소적 퇴치와 환자의 생존율을 향상시키는데 있어서 효과적이다(6). 식도암을 수술하는 방법은 절개술의 유형(type of incision), 절제 범위(extent of resection), 식도 재건에 사용되는 장기(conduit for reconstruction), 문합술의 유형(type of anastomosis)에 따라 다양한 종류가 있다. 현재 흉부 식도암 절제에 주로 사용되는 수술 방법으로는 Ivor-Lewis operation, Orringer등에 의하여 널리 알려진 Transhiatal esophagectomy(7), Akiyama등에 의하여 널리 알려진 Three field lymphnode dissection(8), Skinner 등에 의하여 고안된 En Bloc esophagectomy(9) 등이 있다. 식도암의 외과적 치료에 대한 표준이 아직 확립되어 있지 않고, 따라서 치료 결과를 보고하는 보고서들이 각기 다른 기준을 사용하고 있어서 식도암 환자의 외과적 치료 후 생존율을 객관적으로 비교한다는 것은 매우 어렵다. 저자의 견해로는 식도암 환자의 술후 생존율은 식도암 절제에 사용된 수술의 방법 보다는 환자의 병기와 근치적 절제 시행 유무에 따라 결정된다고 생각한다. 다만 Akiyama등 주로 일본 흉부외과 의사들이 사용하고 있는 Three field lymphnode dissection의 경우 여타 수술 방법에 비교하여 단연 우수한 생존율을 보고하고 있어서 주목하여야 할만한 필요성이 있다 하겠으며(8) 저자를 비롯한 서너명의 흉부외과 의사들이 주로 상흉부 식도내 발생한 식도암의 수술 방법으로 사용하고 있으며 점차 적응증이 확대되는 추세에 있다. (1) Ivor-Lewis operation ① 식도 대체 장기의 가동화를 위한 개복술 (Abdominal approach to mobilize conduit) 대부분의 식도암 수술에 있어서 식도 재건에 사용되는 장기의 가동을(mobilization of conduit) 위하여 개복술을(laparotomy) 맨 첫 단계로 시행하게 된다. 상부 정중 절개(upper midline incision)를 사용하여 개복을 시행한 후, 간 또는 복강 림프절로의 종양의 원격 전이 유무를 확인 한다. 식도 대체 장기로 사용할 장기의 혈류, 길이 등을 포함한 해부학적 이상 유무를 판단한 후 장기의 가동화를 시작한다. 장기를 가동화 하는 방법에 대하여서는 사용되는 장기별로 식도 재건술에서 설명하기로 하겠다. 하부 식도암을 수술할 때는 개복술시 복강내의 식도열공을 통하여 종양의 대동맥 및 척추 침범 유무를 확인하여 절재 가능 여부를 판단하여야 한다. 대체 장기를 흉부 또는 경부로 끌어올릴 때, 대체 장기의 손상 및 대체 장기에 혈류를 공급하는 혈관이 눌리지 않도록 식도열공을 충분히 넓혀 준다. ② 식도암 절제를 위한 개흉술 Ivor-Lewis operation시 개복술과 개흉술은 차례로 실시할 수도 있고, 수술팀을 두 개조로 나누어 동시에 실시할 수도 있다(Fig. 2). 좌측 개흉술의 경우 우측 개흉술에 비교하여 대동맥궁 후방 또는 상방에 식도암이 위치한 경우 수술에 어려움이 있고, 종양 상부의 식도를 충분히 절제할 수 없어서 종양의 국소 재발이 가능하다는 단점이 있다. 따라서 대부분의 식도암 절제는 우측 개흉술을 통하여 시행하며, Ivor-Lewis operation 이라 함은 개복술과 우측개흉술을 병행하는 수술 방법을 말한다. 환자를 좌와위(left lateral decubitus)로 눕힌 상태에서 우후측방 개흉술(right posterolateral thoracotomy)을 시행하여 5번째 또는 4번째 늑간을 통해 흉강을 열고, 식도를 싸고 있는 늑막을 절개한 다음 종양의 상 · 하부 식도를 박리하여 Penrose drain을 걸고, 식도 종양을 주위 조직으로부터 박리한다 (Fig. 3). 심장 및 폐로 가는 미주 신경의 분지(cardiac and pulmonary branch of vagus n.), 기관지 동맥(bronchial a.), 기관의 맥관초(vascular sheath of trachea) 등은 술 후 합병증 발생을 줄이기 위하여 가능한 한 보존하여야 한다. 종격동 림프절을 포함한 흉강내 림프절을 제거한 후, 세심한 지혈을 하고, 이미 가동화 된 위를 끌어 올린다. 종양 상부의 식도는 가능한 한 종양의 위쪽에서 절제하며, 종양의 하부 식도는 식도와 위문부를 포함하여 절제하되, 종양으로부터 절제선까지의 거리(safety margin)가 최소 5cm은 확보 되어야 한다. 절제된 상부 식도와 위 기저부의 최상단을 문합함으로써 식도 · 위 문합을 시행한다(Fig. 4). 흉강내로 거상 된 위의 팽창과 이탈을 방지하기 위하여 위를 후방 종격동에 단속 봉합하여 고정 시키고, 넓혀진 식도 열공을 봉합 보강한다(Fig. 5).

A. Standard posterolateral thoracotomy through the 5th intercostal space. B. With the right side elevated 30°, simultaneous performance of an anterolateral thoracotomy for esophageal exposure and a laparotomy is possible.

Mobilization of a midesophageal carcinoma through a right posterolateral thoracotomy

Esophagogastrostomy with EEA stapler. (big arrow: Line of division of stomach with TA stapler. small arrow: EEA stapler.)

The complaeted esophagogastrostomy (arrow: Anchoring the stomach to the posterior mediastinum)

(2) Transhiatal esophagectomy 이 수술의 특징은 개흉술을 시행하지 않고 개복술과 경부 절개술만으로 식도암 절제 및 식도 재건술을 시행한다는 점이다. 일반적으로 수술팀을 두개 조로 나누어 개복술 및 경부 절개술을 동시에 시행하는데, 개복술을 시행하여 식도 대체 장기를 가동화 시키는 방법은 Ivor-Lewis operation과 동일하다. 경부 절개는 좌측 흉쇄 유돌근(left sternocleidomastoid m.)의 전방 경계를 따라 흉골 절흔(sternal notch)의 직상방까지 L-모양의 절개를 시행한다. 활경근(platysma m.)을 자르고, 흉쇄 유돌근과 경동맥초(carotid sheath)를 바깥쪽으로 당긴다. 견갑설골근(omohyoid m.)을 자르고, 척추 전방을 싸고 있는 근막(prevertebral fascia)을 확인한 후 윤상 연골(cricoid) 하방 약 3~4cm 높이에서 식도를 조심스럽게 박리한다. 이 때 기관식도루(tracheoesophageal groove)를 지나는 후두반회 신경(recurrent laryngeal n.)을 다치지 않도록 세심한 주의가 필요하다. 박리 된 식도를 Penrose drain으로 걸고 상흉부 식도를 주위 조직으로부터 박리한다. 개복술을 시행하는 수술조의 식도 대체 장기의 가동화 및 복부 림프절 절제가 모두 끝나면, 식도열공을 통하여 손을 넣어서 식도를 식도 후방에 위치한 대동맥, 척추 전방 근막 등 식도 주위 조직으로부터 박리한다. 박리를 시행할 때는 손을 식도에 밀착 시킨 상태에서 상방으로 밀어 올리면서 주위 조직과 식도를 박리 한다(Fig. 6). 만약, 손이 식도를 따라 올라가지 않고 좌 또는 우측으로 치우치게 되면 대동맥, 기관지동맥, 기관후벽(membranous trachea), 기성 정맥(azygos v.)등에 손상을 줄 수 있으므로 반드시 식도 중앙선을 따라 기관 분지까지 식도를 박리한다. 같은 방법으로 식도전면과 측면도 주위 조직으로부터 박리한다. 만약 식도 박리 중 종양의 대동맥 침범이나 기관 침범이 의심스러우면, 주저하지 말고 우측 개흉술을 실시하여 이를 확인 후 안전하게 종양을 절제하여야 한다. 식도의 박리가 모두 끝나면 TA 또는 GIA등의 stapling device를 사용하여 위문부를 절제하고(Fig. 9), 식도를 경부로 끌어 올려 경부 식도를 절제한 후 종양과 식도를 적출한다. 식도열공을 통하여 기관 분지부까지는 눈으로 확인이 가능하므로 이 부위에 남아있는 림프절이 있으면 모두 제거하고, 출혈 부위는 지혈을 실시한다. 가동화된 식도 대체 기관을 경부로 끌어 올려식도와 문합을 시행한다. 끝으로 식도열공을 통한 복부 장기의 흉강내 이탈을 막기 위하여 식도 대체 기관과 식도열공 사이를 봉합 고정한다.

Transhiatal Esophagectomy. Dissection continues until the fingers meet.

En bloc esophagectomy for esophageal carcinoma. (Dotted line : resection line)

(3) En Bloc esophagectomy Skinner에 의하여 고안된 수술 방법으로 이론적 배경은 다음과 같다. 첫째, 태생기에 전체 식도 중 하부 1/2에 해당하는 부위는 식도간막(mesoesophagus)을 갖으며, 이는 식도의 혈액과 림프액의 공급을 담당한다. 둘째, 하부 식도의 종축근섬유(longitudinal m. fiber)의 일부는 흉막하(subpleural) 또는 심낭(pericardium)의 섬유층의 연장이다. 따라서 이들은 식도의 장막(serosa)으로 간주하여야 한다. 셋째, 식도와 기도는 태생기에 전장(foregut)에서 동시 기원하므로 중 · 상부 식도와 기도는 공통된 혈액 및 림프액 공급을 받는다. En Bloc esophagectomy와 일반적으로 실시하는 Standard esophagectomy의 가장 큰 차이점은 전자의 경우 종양의 주위 조직을 가능한 한 광범위하게 적출한다는 점이다. 즉, 종양에 인접한 늑막, 심낭, 횡경막, 가슴림프관(thoracic duct), 기성 정맥(azygos v.), 늑간 동·정맥(intercostal a. & v.) 등을 종양과 함께 적출하게 된다(Fig. 7). Skinner는 이 수술을 원발 종양으로부터 10cm 이상 떨어진 림프절들에는 종양의 전이가 없고, 종양의 완전 적출이 가능하다고 판단되는 소수의 식도암 환자에 사용할 것을 제안하였다. (4) Three field lymphnode dissection Akiyama등은 식도암 수술시 흉강 및 복강 림프절 절제만을 받은 환자에서 경부 림프절에 종양이 재발한 경우, 경부 절개를 통한 림프절 절제나 국소적 방사선 치료만으로 완치되는 환자가 있다는 점에 착안하여, 예방적 광범위 전신 림프절 절제를 목적으로 한 Three field lymphnode dissection과 기존의 Two field lymphnode dissection을 비교 연구하였다. Three field lymphnode dissection을 시행한 324명의 환자와 Two field lymphnode dissection을 시행한 환자 393명 등 총717명의 근치적 식도암 절제를 시행한 환자를 분석한 결과 Three field lymphnode dissection을 시행한 환자의 술후 사망률은 2.2% 였으며, 5년 생존율은 Three field lymphnode dissection을 시행한 환자에서 55.0%, Two field lymphnode dissection을 시행한 환자에서 38.3%로 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 또 이 보고에 따르면 상 · 중 · 하부에 발생한 식도암이 경부 림프절로 전이 된 비율은 각각 46.3%, 29.2%, 27.2%로 하부 식도암 환자의 약 · 에서 경부 림프절 전이가 있었다고 보고하였다. Three field lymphnode dissection과 기존의 Two field lymphnode dissection의 수술상 차이점은 Three field lymphnode dissection 수술시는 복부 절개, 흉부 절개 외에 별도로 경부 절개를 시행하여 경부에 위치한 후두반회 신경 주위의 림프절(recurrent laryngeal nerve lymphnodes)을 포함한 경부 림프절을 완전 절제한다는 점이다(Fig. 8). Akiyama등에 의하면 Three field lymphnode dissection의 적응은 식도의 lamina propria mucosae를 넘어서는 종양의 침범이 있으며, 주위 장기(vital organ)에는 종양의 침범이 없는 환자의 경우이며, 종양이 주위 장기를 침범한 경우에는 종양의 완전 적출이 가능하다 할지라도 Three field lymphnode dissection을 적용함에 있어서 신중을 기해야 한다.

Schema for surgical dissection and mapping of lymph nodes for carcinoma of the esophagus.

식도를 재건하는데 주로 쓰이는 위 · 대장 · 공장 중 가장 많이 사용되는 장기는 위이며, 위를 사용할 때 얻을 수 있는 장점은 다음과 같다. 첫째, 한개의 문합술만을 시행하므로 수술 시간이 단축 된다. 둘째, 위는 벽내 혈류 망상 조직(intramural vascular network)이 발달하여, 좌위동맥(left gastric a.)과 좌위대망동맥(left gastroepiploic a.)을 절단하여도 위기저부(gastric fundus)의 혈액 공급이 유지되므로, 식도 · 위 문합 후 허혈로 인하여 발생할 수 있는 문합부 누출 위험성이 작다. 셋째, 위는 길이가 충분하여 경부는 물론 혀의 기저부까지도 거상이 가능하다. 위를 끌어 올릴 때 사용하는 통로로는 피하(subcutaneous), 흉골 후방(retrosternal), 후방 종격동(posterior mediasternal) 등이 있으며, 이중 가장 흔히 사용하는 통로는 후방종격동 즉 본래 식도가 위치하던 통로이다. 후방 종격동을 통로로 주로 사용하는 이유는 다음과 같다. 첫째, 후방 종격동을 통로로 사용할 경우 복부부터 경부까지의 거리가 가장 짧다. 둘째, 새로운 통로를 만들 필요가 없어 수술 시간이 단축된다. 셋째, 흉곽 입구(thoracic inlet)를 넓혀야 하는 번거러움이 없다. 넷째, 술후 연하 기능(deglutition)이 가장 우수하다. 다섯째, 문합부 협착 발생시 식도 확장(dilatation)이 용이하다. 여섯째, 수술로 인하여 발생한 허혈로 기관 손상(ischemia of tracheobronchial tree)이 있을 때 위장이 이를 감싸 준다. 하지만, 식도암의 완전 절제가 불가능한 경우에는 Akiyama 등이 제안한 바와 같이 흉골 후방을 통로 사용하는 방법을(10) 고려하여야 하는데, 이는 가능한 한 식도암을 모두 제거하고, 흉골 후방을 통하여 위장을 끌어 올려 식도 · 위 문합을 시행한 후, 술후 방사선 치료를 하는 방법으로, 방사선 치료 시 위장이 후방 종격동에 위치하는 것에 비교하여 위장의 손상을 줄일 수 있으며, 따라서 충분한 양의 방사선을 조사할 수 있다는 장점이 있다. 만약, 환자가 과거에 위 수술을 받았거나, 하부 식도암이 위를 광범위 하게 침범하여 위의 사용이 불가능하다고 판단되는 경우 다음 선택은 대장이 된다. 대장은 좌·우측을 모두 사용할 수 있지만, 좌측 대장을 주로 사용하는데 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 내경이 식도와 비슷하여 문합술이 용이하다. 둘째, 혈관경(vascular pedicle)이 길어서 충분한 길이의 대장을 이식에 사용할 수 있다, 셋째, 연동맥(marginal a.)이 존재하는 경우가 많아서 문합부에 충분한 혈류를 공급할 수 있다, 넷째, 대장 본래의 연동 방향을 유지하며(isoperistaltic) 이식할 수 있다. 경부식도암이나 하인두암(hypopharyngeal cancer)의 경우 유리 공장 이식술(free jejunal graft interposition)을 사용하여 식도 및 하인두를 재건 할 수 있는데, 이때 공장 동·정맥(jejunal a. & v.)은 각각 경동맥(common or external carotid a.)과 내경정맥(internal jugular v.)에 연결하여 이식된 공장의 혈류를 유지하게 된다. (1) 문합술 식도 와 식도 대체 장기간의 문합술은 staple을 이용하는 기계적인 문합 방법과 손으로 봉합하는 방법(handsewn technique)으로 크게 나누어 볼 수 있는데, 문합술의 성공여부는 문합에 사용하는 방법이나 기구, 봉합사에 의존한다기 보다는 문합술을 시행하는 집도의의 경험 및 기술에 의존한다. 일반적으로 staple을 이용한 기계적 봉합을 시행한 경우 문합부 누출은 적은 반면, 문합부 협착은 흔하다(11). 문합에 사용하는 EEA stapler는 내경이 최소 25mm 이상이어야 하며, 경부에서 문합술을 시행하는 경우에는 대부분 손으로 단속 봉합(interrupted braided suture)을 시행하지만, staple을 사용할 수도 있으며(12),손으로 봉합하였을 때 문합부 누출 위험률은 약 10% 정도이다(13). (2) 위를 사용한 식도 재건술 위를 사용하여 식도를 재건하는 방법은 크게 두가지로 나누어 볼 수 있는데, 첫째, 위 전체(entire stomach)를 사용하는 방법 둘째, 위의 소망부(lesser curvature side)를 절제하고 위를 튜브 모양으로 만들어서 이용하는 방법이다(Fig. 9). 후자는 주로 하부 식도에 발생한 선암(adenoc-arcinoma)이나 아전위절제(subtotal gastrectomy) 또는 근위절제(proximal gastrectomy)가 필요한 위문부암(cardia cancer), 과거에 근위 미주 신경 절제술(proximal gastric vagotomy)을 받았던 환자, 식도에 발생한 편평 상피암 환자 중 소망 림프절(lesser curvature lymphnode)에 종양의 전이가 있는 경우에 사용한다. 위를 가동화 시킬 때는 먼저 우위대망동맥(right gastroepiploic a.)의 박동을 확인 하여야 한다. 우위대망동 · 정맥을 보존하면서 대망(omentum)을 절제하여 위의 대만(greater curvature)을 가동화 시킨다. 좌위대망동맥과 단위동맥(short gastric a.)을 절제 한다. 좌위동· 정맥은 소만 변연궁(marginal arcade of lesser curvature)을 보존하기 위하여 기시부에서 절제한다. 이와 같이하면 위는 우위대망동맥과 우위동맥(right gastric a.) 만으로 혈액을 공급 받는다(Fig. 10). 소망 림프절(lesser curvature lymphnodes), 총간 림프절(common hepatic lymphnodes), 복강 림프절(celiac lymphnodes) 등 복강내 림프절 절제를 시행한 후, 위를 끌어 올려 흉부 또는 경부에서 식도와 위 기저부의 최상단 사이에 문합술을 시행한다. 유문성형술(pyloroplasty)의 실시 필요성 및 실시 방법에 대하여서는 논란이 있지만, 식도암 수술시 대부분 미주 신경을 절제하게 되므로, 술후 음식물이 위내부에 저류되는 것을 줄이기 위하여, 저자의 경우 대부분의 환자에게 유문근층절개술(pyloromyotomy)을 실시하고 있지만 때에 따라서는 엄지와 집게 손가락을 사용하여 유문부의 윤상근을 절단하는 방법(finger fracture)을 사용하고 있다.

A. Line of division of the stomach for construction of the gastric tube. B. Division using a stapler.

Mobilization of the stomach. The blood supply is based on the right gastric and gastroepiploic artery.

(3) 좌측 대장을 이용한 식도 재건술 연동맥의 발달 상황 및 박동을 확인한 후, 대망(omentum)을 절제하여 횡행결장(transverse colon)을 가동화시킨다. 장간동·정맥(mesenteric a. & v.)을 손상시키지 않도록 주의하면서, S상결장(sigmoid colon)부터 맹장(cecum)까지를 주위 조직으로부터 박리한다. 장간막을 상복부 쪽으로 잡아당기면서 식도 대체에 필요한 대장의 길이를 측정한다(Fig. 11). 근위 문합부가 될 횡행 결장 또는 상행 결장의 높이에서 연동 · 정맥을 결찰 한다(Fig. 12). 중결장동 · 정맥(midcolic a. & v.)은 상장간막동·정맥(superior mesenteric a. &v.)에서 기시하는 부위, 즉 중결장동·정맥의 좌 · 우측 가지가 나누어지기 전에서 결찰 한다. 동·정맥을 결찰 하기 전에는 항상 bulldog clamp를 사용하여 잠시 혈류를 차단한 후 이식할 대장의 맥박과 정맥회귀(venous return)를 확인하는 것이 좋다. 근위 문합부가 될 대장을 절제하고, 이를 끌어 올려 식도 · 대장 문합을 시행한다. 대장과 식도열공의 좌측면을 봉합 고정하여, 차후 실시하게 될 식도 · 위 문합시, 대장이 흉강내로 밀려 올라가, 대장의 길이가 지나치게 흉강내에 남게 되는 것을 방지한다(Fig. 13). 이식된 대장의 원위부는 식도열공 약 10cm 하방에서 절제한다. 절제된 대장과 대장의 문합(end-to-end double layer colocolic anastomosis)을 시행한다. 이식된 대장의 원위부와 위후벽(posterior wall of stomach)간에 봉합을 시행한다(Fig. 14, 15).

Mobilization of the left colon (arrow:Line of division for proximal anastomosis)

Tethering of ascending branch of the left colic artery.

Anchoring the colon graft to the crus of the diaphragm in order to avoid redundancy.

The completed gastrocolic anastomosis. Colonic continuity is re-established with a hand-sewn colocolostomy.

The completed reconstruction showing the interposed colon graft between the cervical esophagus and stomach.

(4) Free jejunal graft interposition 경부 식도암을 절제하고, 내경 정맥과 경동맥을 박리하여, 공장 이식을 시행할 준비를 마친 후, 개복술을 시행하고 철조법(transillumination test)을 사용하여 이식에 적당한 동·정맥을 보유한 공장 분절을 선택한다. 이식에 필요한 길이의 공장과 공장 동 · 정맥을 자른다. 이식할 공장의 경련을 방지하기 위하여, 4℃ 헤파린 첨가 링거액 및 파파베린(papaverine)을 사용하여 공장의 혈관 계제를 세척한다(loop irrigation). 공장 정맥의 말단부와 내경 정맥의 측부를 봉합한다(end-to-side anastomosis). 공장 동맥의 말단부와 경동맥의 측부를 봉합한 후, 식도·공장(esoph-agojejunostomy), 공장·공장 문합(jejunojejunostomy)을 시행한다(Fig. 16). 이때 공장정맥이 꼬이지 않도록 주의해야만 한다. 공장외 동정맥과 경부혈관을 단단문합할수도 있는데 이때에는 수술 현미경을 사용하는 것이 안전하다.

A. Circumferential defect of pharynx and cervical esophagus. B. Jejunal segment isolated with vascular pedicle. C. Anastomosis of vein, artery, jejunum. (arrow: microvascular anastomosis.)

외과적 수술에 의해 절제가 불가능하다고 판단되는 식도암 환자의 대부분은 심한 식도 폐쇄로 인해 경구 섭취가 불가능하며, 따라서 adjuvant therapy를 시행할 수 없다. Self expanding metallic stent등 비수술적 고식적 치료 방법의 발달로 인해, 수술적 고식적 치료는 매우 제한적으로 사용되고 있으며, 식도암 치료에서 회로 조성술은(bypass surgery) 현재 거의 사용되지 않는다. 하지만, 비수술적 고식적 치료가 불가능한 경우 종양의 부분 절제를 시행하고, 흉골하방을(substernal root) 통해 위를 끌어 올려, 경부에서 식도 · 위 문합술을 시행하여 환자의 경구 섭취를 가능하게 하고, 방사선 치료(adjuvant radiotherapy)와 항암 치료(adjuvant chemotherapy)를 시행하여 볼 수 있다. 경구 섭취를 위한 모든 고식적 치료가 불가능 하다고 판단될 경우, 공장루 조성술, 위루 조성술, 정맥을 통한 수액 공급 등을 고려하여 볼 수 있는데, 공장루 조성술은 위루 조성술에 비해 추후 수술에 사용될지도 모르는 위를 보호할 수 있다는 장점이 있으며, 수액 요법에 비해 환자 관리가 용이 하므로 권장할 만하다.

술후 합병증은 발병 후 치료보다 발병 전 예방이 훨씬 효과적이며, 중요하다. 술후 발생하는 주요 합병증으로는 폐렴, 성대 마비, 문합부 누출 등이 있으며, 저자가 7년 동안에 304명의 식도암 환자 수술 후 100명의 환자에서 발생한 108개의 합병증에 관하여 Table 1에 정리하였다. 술후 7~10일 사이에 식도 조영술을 실시하며, 문합부의 누출이 없으면 경구를 통한 음식물 공급을 시작한다. 음식물의 역류를 예방하기 위하여 환자는 반드시 앉은 자세로 음식물을 섭취하고, 수술후 초기에는 상체를 약 15°~30°세운 자세로 취침하도록 교육하여야 한다. 문합부 협착은 가장 흔한 후기 합병증이며, 종양의 재발에 의한 경우가 아니라면, 대부분 식도 부지법(Bougienage) 또는 풍선확장술로 극복 될 수 있다.

식도암의 외과적 치료 결과를 객관적으로 비교 분석하는 것은 현실적으로 거의 불가능하다고 말할 수 있는데, 그 원인으로는, 첫째, 식도암 환자의 정확한 병기를 결정하는 것이 매우 힘들고, 둘째, 외과 의사들 사이에 수술 기법상에 차이가 있으며, 셋째, 대부분의 보고에서 조직학적으로 다른 종류의 식도암 치료 성적이 혼합되어 보고되고 있고, 넷째,술전 또는 술후 방사선 치료 및 항암 치료를 시행한 환자와 시행하지 않은 환자의 치료 성적이 혼합되어 보고되고 있기 때문이다. 근래 가장 많이 사용되고 있는 Ivor-Lewis 수술의 경우 수술 사망률은 5% 미만, 술후 합병증 발생율은 10%~27%로 보고되고 있다(14-19). 1987년부터 1993년까지 저자가 수술을 시행한 식도암 환자 304명의 수술 사망률은 2.0% 였으며, 근치적 절제가 가능하였던 174명의 환자 중 35.5%가 술후 5년 이상 종양 재발의 증거없이 생존 하였다.

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