Trachea, neoplasms Stents and prosthesis

35세/남자

객담과 호흡곤란을 주소로 내원. 2달전 기관에 발생한 선양낭포암(adenoid cystic carcinoma)으로 기관절 제술 및 단단문합술을 시행받았음.

재발한 선양낭포 암에 의한 기관협착

기관지 내시경에서 수술부위에 종양의 재발에 의한 협착 소견이 관찰됨. 협착부위에 Gianturco 스텐트를 삽입하여 환자의 증상이 호전되었으나, 약 1달 후 스텐트내로 종양 의 성장(tumor ingrowth)에 의한 재협착이 발생하여 Strecker 스탠트를 재협착부위에 부가적으로 설치하였으 나 50일 후 다시 협착과 함께 증상이 재발되었다. 이 후 환자는 주기적으로 풍선확장술을 시행받았다.

방사선 투시하에서 기관지경을 시행하여 기관, 기관지의 국소마취와 함께 협착부위의 위치와 길이를 확인하고 흉벽 에 표시한 다음, 기관지경을 통해 유도철사(guide wire)이 협착부위를 지나도록 한 후 기관지경은 제거하였다. 12F 유도피포(introducer sheath, 수호, 서울, 대한민국)를 유 도철사를 따라 삼이하여 협착부위를 지나 위치하도록 한 후 직경 18mm, 길이 4mm의 Gianturco형 스텐트(수호, 서울, 대한민국)를 압축하여 유도피포 내로 넣어 밀대 (pusher)를 이용하여 원하는 위치까지 스탠트를 밀어넣었 다. 스텐트가 적합한 부위에 위치된 것이 확인되면 스텐트 를 밀대로 고성한 후 유도피포를 빼내어 스텐트를 병변부 위에 설치하고 유도철선과 유도피포를 제거하였다(Fig. 1). 재협착에 의해 Strecker 스텐드(Meditech, Watertow- n. USA)를 사용한 경우는 같은 방법으로 유도천사유 협착 부위를 지나도록 한 후 직경 10mm, 길이 5cm의 스텐트가 장착된 도관을 유도철사을 따라 협착부위에 위치시킨 후 도관에 장치되어 있는 풍선을 확장시켜 스텐트를 설치하였다(Fig. 2). 풍선확장술 역시 방사선 투시와 기관지경 유도하에서 시 행하였으며 기관지경을 시행하여 tomor ingrowth에 의한 협착을 확인하고(Fig. 3) 이를 통해 유도철사가 협착부위 를 지나도록 위치시켰다. 이때 유도철사가 스텐트 mesh 사이로 들어가지 않도록 기관지경으로 확인하면서 넣었다. 유도철사를 따라 직경 12mm, 길이 4cm의 풍선카테터 (Meditech, Watertown, USA)를 협착부위에 위치시킨 후 약 5기압정도의 압력을 가하며 약 10초간 풍선을 확장시켰 다(Fig. 4). 같은 조작을 3-5회 시행한 후 풍선카테터와 유도철선을 제거하고 기관지경을 시행하여 확장의 효과, 출혈유무등을 확인한 후 시술을 마쳤다.

A modified Gianturco stent(18×40mm) is inserted in the trachea. Note near complete expansion of the stent

Lateral radiolgraph shows a second Strecker stent (10×20mm) inside the Gianturco stent.

Bronchoscopy performed 50 days following second stent placement shows the tumor ingrowth between the wires of the stent (arrows).

Floroscopic views during balloon dilatation shows bal- loon inflated in the stents.

팽창성 금속 스텐트는 악성종양에 의한 기도협착에 효과 적인 보존적 치료방법이다. 그러나 이시술의 가장 큰 문제 점이 스텐트 mesh 사이로 종양의 성장에 의한 재협착이다. 스텐트 재협착은 아직 많은수의 환자를 대상으로 한 정확 한 빈도는 보고되지 않지만 모든 환자에서 추적기간중 기 곤지경을 시행한다고 가정하면 그 빈도는 상당히 높을 것 으로 생각되며, 염증성 질환에 의한 기도협착의 경우 더 심 하다. 재협착이 생긴 경우 레이저 시술에 의한 종양 제거가 가장 보편적인 방법이다. 재협착을 방자하기 위해 실리콘 고무로 도장한 금속 스텐트를 사용하는 경우가 있으나 이 러한 스텐트로 기관지 분지부에는 사용할 수 없으며 또한 스텐트의 이동이나 폐감염의 가능성이 높다. 그외 협착이 생긴 스텐트내로 스텐트를 한개 더 설치하는 것도 한 방법 이다. 풍선확장술은 조기에 재발하므로 효과가 없는 것으 로 알려져 있다. 이 환자의 경우 두차례에 걸쳐 스텐트를 설치하였으나 재협착이 생겼으며 제리저 시술을 권유하였 으나 거부하였다. 이 후 환자는 종양의 진행으로 52개월 후 사망하였으며 이 기간동안 평균 3.5개월에 한 번씩 15회의 풍선확장술을 시행받았다. 따라서 스텐트 설치후 재협착이 생긴 경우 레이저 시술과 같은 보조 치료법이 병행되어야 하나 진행이 느린 종양 등의 제한적인 경우에서는 풍선확 장술도 보존적인 치료의 한 방법으로 생각된다.

1. Sawada S, Tanigawa N, Kobayashi M, Furui S, Ohta Y. Malig- nant tracheobronchial obstructive lesions: treatment with Gianturco expandable metallic stents. Radiology 1993;188: 205-208 2. Goerge PJM, Irving JD, Mantell BS, Rudd RM. Covered ex- pandable metal stent for recurrent tracheal obstruction. Lan- cet 1990:335:582-584