veins, stenosis or obstruction veins, transluminal angioplasty

61세/여자

대장암으로 항암치료 위해 삽관된 중심정맥 포트의 폐색을 주소로 의뢰됨.

중심정맥 포트의 폐색

좌측 쇄골하 정맥을 통해 삽관된 중심정맥 포트 도관이 꺽임에 의해 좌무명정맥부으로 이동되어 있으며, 카데터조영술 상 좌무명정맥의 폐색 및 측부혈관을 통한 조영제의 유출의 소견을 보였다 (Fig. 1). 우측 총대퇴정맥을 통해 도관을 삽입하여 좌무명정맥으로 진입을 시도하였으나 상대정맥과 무명정맥의 교통이 되지않아 좌무명정맥의 완전 폐색을 확인하였다 (Fig. 2).

좌측 상완의 정맥과 우측 총대퇴정맥을 천자하여 각각 7 Fr introducer sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고 좌측 상완정맥에서 시행한 정맥조영사진에서 좌측 무명정맥이 폐색되어 있었으며 상대정맥으로의 유도철사의 통과도 실패하였다. 0.018″유도철사의 sharp end로 폐색부위를 천자하여 Goose neck snare(Microvena, White Bear Lake, MN, U.S.A.)로 유도철사를 지지한 후 5Fr catheter를 상대정맥으로 전진시켰다. Catheter를 통해 넣은 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 Goose neck snare로 잡고 우측 총대퇴정맥에 위치한 sheath를 통하여 빼냈다. Through and Through method로 좌측 무명정맥 폐색을 8×40 mm 풍선으로 혈관확장술을 시행하였다 (Fig. 3). 혈관확장술 후 좌측 쇄골하 정맥에 위치한 도관 끝을 Goose neck snare로 상대정맥과 우심방 접합부에 위치시켰다 (Fig. 4). 시술중 헤파린 3000 unit(Choongwae, Hwaseong, Korea)을 사용하였다.

종양환자들에 있어서 항암제의 안전한 투여와 환자의 안정을 위하여 중심정맥도관이 필요하다. 도관이나 포트의 이용이 증가함에 따라서 도관 혹은 포트의 폐색이 흔한 합병증으로 보고되고 있으며, 이의 주요 기전은 섬유소나 혈전이 혈관벽에 침착 되면서 점차적으로 생기는 혈전증과 섬유 화증이다. 그 외의 합병증으로 드물게 패혈성 정맥염, 폐색전증 등이 발생할 수 있다. 임상적으로 대부분 무증상으로 나타나나, 일부에서 통증을 동반한 상지 부종이 나타날 수 있다. 부위는 주로 쇄골하정맥, 무명정맥, 경정맥 등이 폐색되는 경우가 많다. 폐색 양상은 도관 주위에 혈전이 결합한 양상을 보이며, 주요 관련 요인은 종양 질환자체로 인한 과응고성 경향, 패혈증, 안티트롬빈 III 부족, 카테터의 성분, 반복된 카테터의 삽관 등이 보고 되었다. 중심정맥도관 폐색의 치료중 첫번째 선택은 풍선 혈관확장술과 동시에 항응고제 투여, 국소 혈전 용해제 등을 투여하는 것이다. 만성적인 병변의 경우 스텐트 삽입보다 풍선 혈관 확장술이 보다 우월하며, 수술적 방법보다 훨씬 간단하다. 단점은 재협착이 자주 생길 수 있으므로 잦은 시술이 필요할 수 있는 점이며, 본 증례의 경우도 풍선 혈관확장술 후 약 6개월 후 재협착이 발생하여 반대편으로 다른 중심 정맥도관을 시술하였다. 그 밖의 치료로는 우회로 수술 등의 치료법이 있고 협착이 급성인 경우는 일단 카테터를 제거하면 자연 호전되는 경우도 있으나, 혈전이 남아있는 경우 헤파린이나 혈전 용해제의 병합 투여 등의 치료할 수 있다.

1. Haage P, Vorwerk D, Piroth W, Schuermann K, Guenther RW, Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion :results of primary Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology 1999;212:175-80 2. Luciani A, Clement O, Halimi P et.al. Catheter-related Upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients:a prospective study based on Doppler US, Radiology 2001;220:655-660

Dislodgement of port catheter into the left innominate vein (A) and complete occlusion of left innominate vein and collateral venous drainage of contrast are shown (B).

Dislodgement of port catheter into the left innominate vein (A) and complete occlusion of left innominate vein and collateral venous drainage of contrast are shown (B).

5 Fr catheter is inserted through right common femoral vein. However, this catheter can not be advanced into the left innominate vein.

Recannalization using 0.018”guide-wire and goose neck snare was done (A). Then, balloon angioplasty with 8 x 40mm balloon was performed (B).

Recannalization using 0.018”guide-wire and goose neck snare was done (A). Then, balloon angioplasty with 8 x 40mm balloon was performed (B).

Successful reposition of port catheter.