1. Introduction 영양 결핍이 있는 환자에게 비경구 영양공급(parenteral feeding) 보다 소화관 영양공급(enteral feeding)은 정주에 따른 패혈증의 위험성이 없고, 장의 조직학적 특성이나 구조를 변화시키지 않으며, 안전하고 주입하기 쉬우며, 생리적이고 값이 싸다. 소화관 영양공급은 위장관 계통에는 이상이 없으나 연하장애로 음식물을 섭취하지 못하는 경우 전통적으로 경비위관(nasogastric tube)을 이용한 음식물 공급이 주로 사용되어 왔으나 인후부분의 불편감, 식도 협착, 비점막 미란(erosion), 비강 출혈, 기도 흡입, 환자의 불편감 등의 문제가 있으므로 짧은 기간에만 이용할 수 있다. 외과적 위루술은 수술실에서 국소나 전신 마취 하에서 시행하게 되며 농양 형성, 장폐색, 수술 부위 감염이나 파열, 장폐색, 카테터 주위로의 장 탈출 등의 부작용이 6-56%에서 발생한다(1). 최근 내시경을 이용한 경피적 위루술이 시행되고 있으나 인후두나 식도의 폐쇄가 심하거나 내시경을 삽입할 수 없는 환자에게는 시행할 수 없는 단점이 있으며 문합부(stomal) 감염의 빈도가 방사선학적 위루술보다 높고 시술시 내시경이 필요한 단점이 있다(2). 투시하에서 실시하는 방사선학적 경피적 위루술은 수술적 위루술이나 내시경적 위루술의 단점을 보완할 수 있으며 시술의 성공율이 높고, 신체적 부담이 적으며 쉽고 안전하게 시행할 수 있다(3). 2. Indications 경피적 위루술의 주된 적응증은 연하장애로 두경부 종양, 식도의 종양, 식도를 침범하거나 압박하는 흉부 종양, 종격동염, 부식성 물질의 섭취에 의한 식도염이나 협착, 중추 신경계 질환, 반복되는 기도 흡입, 심한 외상 등이다(4) (Table 1). 식욕 부진(anorexia)에 의한 영양결핍(신경성 식욕 부진, 심한 정신적 우울, 진행된 악성 종양)이나, 영양장애가 심한 환자의 수술전 영양공급 목적으로도 시행되며 소장 질환 중 scleroderma, Crohn's disease, short gut syndrome, 방사선 장염 (radiation enteritis)의 경우에는 정상식이를 섭취하지 못하므로 공장 내에 성분 영양 공급을 위해서도 시행한다. 당뇨병으로 인한 위신경 부전 마비(gastroparesis)나 paralytic ileus 등의 상부 위장관 감압이나 Rouxen Y anastomosis 후에 발생하는 식도와 공장의 운동장애에도 이 용할 수가 있다. 구강이나 식도, 인후두 종양의 경우 방사선 치료나 화학요법을 시행할 때 일시적 영양공급목적으로 이용될 수도 있으며 식도 스텐트를 삽입할 수 없는 상부 식도악성 종양의 경우에는 고식적 치료(palliative treatment) 를 위해서도 이용할 수 있다.

3. Contraindications 위장이 흉강내에 있거나 간, 소장, 대장이 복벽과 위장사이에 놓여 있어 안전한 접근 경로가 없는 경우이다. 혈전 형성장애가 있는 경우는 이를 보완 한 후에 실시해야한다. 상대적 비적응증으로는 대량의 복수, 위정맥류를 동반한 문맥 고혈압과 위염이며 장기적으로 스테로이드를 투여 받은 환자는 위벽 근육의 위축과 문합부 치유 장애로 위 내용물의 누출 위험성이 높으므로 주의해야한다. 4. 시술 방법 시술 30분전 demerol 1 amp로 안정시킨 후에 시술 직전 투시하에서 5F 혈관 촬영용 카테터를 위장 내로 투시 하에서 진입시킨다. 5F+카테터를 통해 위장을 200-300cc의 공기로 팽창시킨 후에 환자의 오른편에 서서 위장의 체부(body)를 확인하고 직근의 내 2/3와 외 1/3 경계 부위에 위치하는 상복 동맥(epigastric artery)의 손상을 방지하기 위해 직근(rectus muscle)의 측부(lateral portion)나 복부의 중심 선에서 천자위치를 정하고 1% lidocaine으로 국소 마취를 시행한다(Fig. 1). 시술전 초음파로 좌 간엽의 하연을 표시하기도 하나 위장 내 공기주입을 시행하면 간 하연을 알 수 있기 때문에 표시하지 않아도 시술에는 문제가 없다. 위장의 공기 확장과 시술중 공기 누출을 줄이기 위해 glucagon이나 Buscopan을 주입하기도 하나 사용하지 않아도 시술에 문제가 없다. 천자 부위를 약 5mm 정도 절개한 후 16-18G 천자 침으로 천자하여 .038"유도철사를 위장 내에 충분한 길이로 삽입한다. 유도철사를 충분히 삽입하지 않으면 카테터 삽입 중 빠지는 경우가 있기 때문에 주의하여야 한다. 천자 시에 방사선 노출을 피하기 위해 15-20cm 길이의 비교적 긴 천자 침을 이용하는 것이 좋으며 천자침의 방향은 위저(fundus)를 향해 45도 각도를 유지하는 것이 바람직하다. 위대망막 동맥(gastroepiploic artery)의 손상을 피하기 위해 소만곡(lesser curvature)와 대만곡 사이의 대만곡 가까운 부위를 천자하는 것이 좋다. 위벽 천자시 침이 위벽을 미는 것을 투시상 관찰할 수 있으며 천자된 뒤 조영제를 주입하여 이를 확인한다. 경로의 확장은 단계적으로 시행할 수 있으나 대부분 원하는 카테터 직경의 확장 카테터로 단번에 실시할 수 있다. 확장시 유도철사의 방향이 위저를 향해 직선을 유지해야하며 복강내로 구부러지거나 꺾이지 않아야 한다. 확장시 과다한 복강내 공기 누출이나 위내용물의 누출의 위험성을 줄이기 위해 최단 시간 내에 실시하는 것이 바람직하며 확장시 위벽을 세심히 관찰하면 확장기 진입을 알 수 있다. 확장기(dilator)로 경로를 확장시킨 후 위루 카테터를 삽입하고 조영제를 주입하여 위장내의 위치를 확인한다. 5F 카테터를 삽입할 수 없을 정도로 식도 폐쇄가 심할 때는 투시나 초음파 혹은 CT 유도 하에서 21G 천자 침으로 전후 위벽을 천자하여 천자 침을 빼면서 조영제를 주입하여 위장내 천자를 확인하고 공기를 주입하여 시술할 수도 있다. Billoth 2 위절제술을 시행하여 위장의 위치가 흉강내에 있어 천자가 어려운 경우에는 수입각(A-loop)이나 수출각(E-loop)을 천자하여 유도철사를 위장 내로 진입시킬 수도 있다. 위벽의 근육 층의 주행, 내사근, 중윤상근, 외종근(inner oblique, middle circular, outer longitudinal muscle)층은 시술시 위내용물의 누출을 방지하며 재시술을 시행하는 경우에도 안전하게 시술할 수 있다(5). 경피적 위루술의 카테터는 locking pigtail catheter나 large bore Malecot catheter가 주로 이용하고 있으며 Foley catheter는 문합부 감염이나 위점막의 미란, 우발적인 풍선의 공기 소실에 의한 누출, 그리고 카테터를 자주 교체해 주어야 하는 단점이 있기 때문에 주의해서 사용해야 한다. 위벽의 미란이나 압박에 의한 괴사를 방지하기 위해 카테터의 loop나 Malecot 카테터의 wing이 위벽에 과도한 압박을 가하지 않도록 주의해야한다. 저자의 경우 14F Wills-Oglesby gastrostomy catheter(Cook)를 주로 사용했으며 위장 내에 삽입할 때 유도철사가 구부러지는 부위에서 stiffening canula를 제거하면서 카테터를 밀어 loop를 만들며 진입시켜야하며 충분히 진입시킨 뒤 연결된 실을 당겨 loop를 만들고 십이지장내로의 이동을 방지하기 위해 위장의 기저부위에 위치시킨다. 만들어진 loop는 카테터의 이탈을 방지하는데 중요한 역할을 하며 이동을 방지하는데도 유용하다. 시술 전에 T-fastener를 이용하여 위벽을 복벽에 고정시켜 시술을 시행하는 보고가 있으나 이의 필요성에 대해서는 저자들간에 견해차이가 있다(6). 위고정술 없이 시술을 해도 위장의 근육 층이 자가봉합(self sealing)하기 때문에 여러번 천자를 하더라도 누출이 되지 않는다. T-fastener를 이용한 위고정의 장점으로는 위내용물의 누출 방지, 큰 구경의 카테터를 삽입하기에 편리하며, 카테터 교환이 쉬우며, 복수가 있는 환자에서의 시술, 위벽에서 의 출혈의 위험이 적은 것 등이 있다(7). 위고정술의 단점으로는 카테터 굴절, 위벽에 압력을 가하거나, 연동 운동이나 emptying의 장애를 유발할 수 있다. 카테터를 삽입한 후 조영제를 주입하여 카테터 위치를 확인하고 위저까지 삽입하여 조영제와 위내용물을 제거한다. Loop를 만든후 카테터를 회전시키면서 카테터 끝이나 side hole이 위벽에 직접적인압력을 가하지 않고 식도나 십이지장내로 이동하지 않도록 loop의 위치와 방향을 조절해주어야 한다. 카테터 삽입이 끝나면 즉시 5F 경비위관을 제거한다. 카테터를 고정하고 다음날 아침까지 자연적인 배액이 되도록 한 뒤 수용성 조영제로 위장을 촬영하여 카테터의 위치와 누출을 확인하고 시술 24시간 후부터 음식물을 투여한다. 카테터가 막히거나 이동한 경우 재시술은 경로가 성숙한 1-2주후에 실시할 수 있다.

A. Insufflate the stomach with 200-300cc of room air via 5F nasogastric catheter. Mark the puncture site, midgastric body, avoiding the vascular greater curvature. B. Just before entering into the stomach, the gastric wall is buckled by puncture needle(16 G sheath needle) tip. Puncture needle is directed toward the gastric fundus. C. Insert the .038" guide wire sufficiently into the stomach. D. Dilate the tract, as fast as possible to prevent leakage of air or gastric content. E. Insert the feeding catheter, 14F Wills-Oglesby catheter(Cook). Rotate the feeding catheter for proper positioning. F. After confirming the location of feeding catheter with contrast gastrogram, aspiration of gastric content and contrast material should be done. Remove the nasogastric catheter.

5. Results 방사선학적 경피적 위루술의 기술적 성공율은 97-100%로 보고되고 있으며(4) 저자의 경우 99%(113/114)였다. 시술에 성공한 예중 2예에서 기도흡입이 발생하여 위공장루술로 전환하였다. 시술이 실패하는 경우는 대장이 위장과 복벽사이에 위치할 때이다. 저자의 경우 카테터를 위장 내에 유치한 기간은 평균 152일(1-734일) 이었으며 66명(62%)의 예에서 전신 상태가 호전되어서 수술, 방사선치료, 화학 요법을 시행 할 수 있었다. 6. Complications 방사선학적 경피적 위루술의 시술에 따른 부작용으로는 복막염, 복막자극, 문합구 감염, 위출혈, 문합구 주위로 음식물 누출, 카테터 폐쇄, 카테터 이동, 카테터의 이탈 등이 있을 수 있다(Table 2). 시술후 30일 사망율은 11-14%로 보고되고 있으며 이 중 시술과 관련된 사망율은 0-0.8%로 보고되고 있다. 저자들의 경우 30일 사망율은 37%로 이는 시술전 환자의 전신 상태와 질병자체의 진전과 관련이 있다. 저자들의 경우 시술 후 기도 흡입에 의한 폐렴 1예에서 사망하여 시술과 관련된 사망율은 0.9%였다. 위식도 역류에 동반된 기도 흡입은 위루술의 유병율과 사망율과 밀접한 관계가 있기 때문에 시술전 이를 확인하는 것이 중요하다.

위장을 통한 영양공급이 부적절하거나 금기가 되는 경우 방사선학적 경피적 위공장루술(gastrojejunostomy)은 효과적인 방법이다. 위장은 소장보다 크고 운동성이 적어 천자하기 쉽고, 공기나 조영제로 쉽게 조영이 되기 때문에 위장을 공장루술의 경로로 이용하는 것은 소장을 직접 천자하는 것 보다 훨씬 쉽고 안전하다(8). 위식도 역류나 기도 흡입의 병력, 특히 기도 흡입의 병력이 있는 경우 위루술은 유병률과 사망률이 매우 높으므로 주의해야한다. 당뇨병으로 인한 위장의 운동장애, 위장의 출구 폐쇄(위, 십이지장, 근위부공장의 종양), 만성 소장 불완전 폐쇄시의 소장의 감압 등의 경우에 위공장루술을 시행할 수 있다. 카테터를 위를 통하여 공장 내로 진입시킬 때는 천자 방향을 위장의 유문 방향으로 시행하며 위루술을 실시한 뒤 공장내 카테터 진입이 필요한 때는 경로 성숙이 이루어지는 1-3주 후에 실시하는 것이 좋다. 위공장루술은 기도흡입의 위험성을 줄일 수 있고 ileus 상태에서도 음식물 투여를 할 수 있는 장점이 있다. 카테터 삽입시 구부러지는 것과 일정한 방향을 유지하기 위해 peel away sheath를 사용하는 것이 편리하다. 카테터는 끝 부분에 구멍이 있는 것과 위장과 끝 부분에 구멍이 있는 것이 있으며 Carey-Alzate-Coons gastrojejunostomy sets(cook)은 필요에 따라 선택할 수가 있으며 She-line-cope gasytrojejunostomy set(cook)은 gastrostomy 카테터와 jejunostomy catheter가 같이 한 세트로 구성이 되어 있다. 카테터 끝을 ligament of Treitz 보다 원위 부위에 위치시키면 기도 흡입을 방지할 수 있다(Fig. 2). 위신경 부전 마비 환자의 경우 위장 카테터를 통해 간헐적인 낮은 압력의 흡인이 필요하다. 위공장루술의 경우 경비위 카테터는 24시간 동안 위장 내에 둔채로 음식물 투여는 시술후 4시간부터 시행할 수 있다. 위절제술로 위장이 없거나 위 부분 절제술로 위장이 흉강내에 위치하는 경우는 복부 수술시 공장 부위가 고정되어 있기 때문에 직접적인 공장루술을 쉽게 시행할 수 있으며 지속적인 위식도 역류로 기도흡입이 발생될 때는 공장울 공기로 확장시킨 후 적절한 위치를 선정하여 공장루술을 시행 할 수가 있다(Fig. 3).

A. Pass the guide wire beyond the ligament Treitz. B. Insert the 12 F Carley-Alzate-Coons gastrojejunostomy catheter (Cook) with contrast jejunogram.

A. Puncture the jejunum with insertion of .018" guide wire. Stomach and puncture site was opacified through 20G puncture needle. B. Insert the 14F Wills-Oglesby gastrostomy catheter(Cook) into the jejunal loop, just distal to the stomal portion of gastrojejunostomy.

맹장(cecum)의 확장은 가성 대장 폐쇄(colonic pseudoobstruction, paralytic ileus, Ogilvie's syndrome)나 기계적 폐쇄(mechanical obstruction)에 의해서 발생하며 9cm 이상의 맹장 확장이 2-3일 이상 지속될 때는 괴저(gangrene)와 파열의 위험이 매우 높기 때문에 적절한 감압 치료가 필요하다(9). 가성 대장 폐쇄가 생기는 핵심 요소로는 mobile cecum on a loose mesentery, prologed recumbency in the supine position, poor intestinal motility due to adynamic ileus, competent ileocecal valve 등이다(9). 보존적 치료 방법으로 경구섭취를 금하고 지속적인 경비위관 흡인(suction)을 시행하나 보존적치료에도 불구하고 맹장 확장이 지속될 때는 적극적인 치료방법을 강구해야한다. 가성 대장 폐쇄의 예후는 진단의 신속성, 대장의 혈류 공급 유무, 동반된 내과적 문제에 의해 결정되며 외과적 치료는 주로 고령에 동반된 내과적 문제 때문에 높은 유병율과 사망율을 나타낸다. 이질환의 외과적 치료는 혈류에 문제가 없을 때는 26%, 허혈상태에 있을 때는 44%, 파열이 되었을 때는 36%의 사망율을 나타낸다(10). 내시경적 감압은 68-91%의 성공율을 보이나 22%의 재발율을 나타내며 대장이 대변으로 차 있거나 전신 상태가 지극히 불량한 환자에게는 시술할 수가 없다(11). 경피적 맹장루술은 수술이나 내시경적 감압을 대치할 수 있는 간편하고 안전하며 효과적인 방법이다. 경피적 맹장루술의 접근 경로는 경복막(transperitoneal) 혹은 경후복막(trans-retroperitoneal) 둘다 가능하나 경복막 방법이 쉽고 안전하다. 천자방법은 Seldinger 방법이나 trocar 방법으로 가능하며 카테터는 8-12F를 사용할 수 있다. 7-10일 후에 경로 성숙이 생기기 때문에 이때 카테터를 제거하여도 맹장 내용물의 누출 위험성은 없다.

1. Russel TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy. A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984; 148:132-137 2. Darcy MD. Comparison of radiological, endoscopic and surgical enteral access procedures. Semin Intervent Radiol 1996; 13:289-297 3. 김태호, 이호석, 김용주, 김태헌, 서경진, 강덕식. 경피적 위루술 : 17예의 보고. 대한 방사선 의학회지 1991 ;27 :377-382 4. Simons ME, Yeung EY, Ho CS. Percutaneous gastrostomy and transgastric jejunostomy. Semin Intervent Radiol 1996;13:159-167 5. Hicks ME, Surratt RS, Picus D, et al. Fluoroscopically guided percutaneous gastrostomy and gastroenterostomy : an analysis of 158 consecutive cases. AJR 1990; 154:725-728 6. Halkier BK, Ho CS, Yee AC. Percutaneous feeding gastrostomy with Seldinger technique:review of 252 patients. Radiology 1989; 171 :359-362 7. Ryan JM, Hahn PF, Bioland GW, et al. Percutaneous gastrostomy with T-fastener gastropexy: results of 316 consecutive procedures. Radiology 1997 ; 203: 496-500 8. Darcy MD. Radiologic percutaneous transgastric jejunostomy. Semin Intervent Radiol 1996;13:299-307 9. Johnson CD, Rice RP, Kelvin FM, et al. The radiologic evaluation of gross cecal distension : emphasis on cecal ileus. AJR 1985; 145: 1211-1217 10. Vanek VW, Al-salti M> Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome) : an analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1986 ; 29 : 203-209 11. Bode WE, Beart RW, Spencer RJ, et al. Colonoscopic decompression for acute pseudo-obstruction of the colon(Ogilvie's syndrome) : report of 22 cases and review of the literature. Am J Surg 1984: 147 : 243-245