악성 위유문부 협착이나 악성 십이지장 협착에 의한 위출구 폐색증(gastric outlet obstruction)은 지속적인 구토 및 영양결핍을 유발할 수 있으며, 수술적 절제가 불가능한 경우에는 고식적 치료만이 유일한 치료법이나, 외과적 수술에 의한 고식적 위우회로술(gastric bypass surgery)의 결과는 만족스럽지 못하다(1-3). 이러한 경우 금속제 팽창형 인공관의 경구적 삽관술은 다른 비수술적 치료법에 비해 그 효과가 보다 신속하고 오래 지속될 수 있는 유용한 고식적 치료법으로 고려되어진다. 식도나 위분문부와는 달리 위유문부나 십이지장은 해부학적으로 위체부와 위유문부, 위유문부와 십이지장사이에 각이져 있으므로 인공관의 접근이 어려워 위유문부에 삽입할 수 있는 인공관 및 유치도관(delivery catheter)의 개발자체가 근래까지 이루어지고 있지 않다(4). 따라서 수술이 불가능한 악성 위유문부협착이나 악성 십이지장 협착에서 유문부 인공관의 경구적 삽관술에 대한 보고는 근래까지 없었고, 단지 위절제술후 재발한 위암환자에서 식도용 인공관 및 유치도관을 사용하여 제한적으로 인공관의 경구적 삽관술이 시도되어져 왔다. 이에 본 교실에서는 수술이 불가능한 악성 위유문부 협착환자의 고식적 치료법으로 식도용 인공관으로 사용되고있는 코일형 인공관(EsophaCoil)의 유치도관을 개량하여 1995년이후 경구적 삽관에 성공하였고, 또한 최근에 국내에서 개발된 주(Choo) 인공관을 사용하여 경구적 삽관에 성공하였기에 그 시술법 및 성적을 소개하고, 또한 경구적 삽관술에 실패한 경우에 시행할 수 있는 내시경적 위루술의 경로를 통한 경피적 인공관 삽관술에 대하여 소개하고자 한다.

유문부 인공관의 경구적 삽관술은 수술이 불가능한 위암환자에서의 유문부의 협착 또는 악성 십이지장 협착을 가진 환자에서 유동식 조차 먹지 못하고 지속적인 구토와 영양결핍을 동반하며 기대되는 잔여수명이 1개월이상인 경우 적응증이 된다. 또한 내시경검사 및 인공관 삽입술에 견딜 정도의 전신상태를 가져야만 하고, 위유문부 또는 십이지장 협착이외에 소장 등 인공관의 삽관이 불가능한 위치의 소화관에 협착이 없어야 하고, 위장관 출혈 등의 중독한 합병증이 없어야 한다. 유문부 인공관의 경피적 삽관술을 시행하는 경우에는 위체부에도 암종의 침윤되어 내시경적위루술을 시행하기 어려운 환자나 복수가 심한 환자는 제외하여야 한다.

1. 코일형 인공관 코일형 인공관은 원래 식도용으로 사용된 미국 Instent 사제 금속제 확장형 코일 인공관(EsophaCoil)으로 편평한 모양의 철선으로된 코일 스프링의 원통형 구조이며, 니켈-티타니움 합금으로 만들어져 있다. 최대로 팽창된 인공관은 체부의 외경이 18mm로 근위부 및 원위부의 외경은 24mm이며, 길이는 85mm 혹은 100mm인 것을 주로 사용한다. 팽창시키기 전의 인공관은 코일 스프링 구조를 유치도관에 압축시켜 감은후 근위부와 원위부 선단이 봉합사로 유치도관에 고정되어 있다. 유치도관은 원래 식도용 인공관에 사용된 것과 같은 재질과 32 Fench의 같은 굵기를 사용하여 길이만 150cm로 늘렸으며, 유치도관의 가운데에 유도선(guidewire)이 통과하는 내경 3mm의 유도선 구(channel)를 가지고 있다. 유도선은 길이 3m, 직경 1mm의 철사줄의 선단에 spring coil를 달아 본 교실에서 제작한 것을 사용하고 있다. 2. 주(Choo) 인공관 최근 국내에서 식도용 인공관으로 개발된 수호사제 주(Choo) 인공관은 0.3mm의 스테인레스 강철을 지그재그 형태로 길이 1cm 가량의 마디로 만들어 각 마디간의 세로로 연결되는 지줏대가 없이 마디간에 약간의 간격을 두고 polyurethane으로 씌운 원통형의 변형된 형태의 Z형 인공관이다. 이는 마디간을 연결하는 강철선의 지줏대가 없으므로 유연성이 뛰어나 굴곡된 상태에서도 내강이 열린 채로 유지되므로 유문부 인공관으로 적합하며, 인공관의 외경이 18mm이고 원위부와 근위부의 외경이 24mm인 인공관을 사용한다.

1. 경구적 인공관 삽관술 지속적인 구토를 호소하는 수술이 불가능한 위암환자나 악성 십이지장 협착 환자에서 상부위장관 바륨 촬영술을 시행하여 위유문부 또는 십이지장의 폐색을 확인한후 시술을 시행한다(Fig. 1A, 2A). 우선 환자를 midazolam 및 demerol을 사용하여 전처치를 시행한후 상부 위장관 내시경검사를 시행하여 방사선 투시하에서 잘 관찰될 수 있도록 협착부의 근위부에 내시경적 경화요법용 침 주입기(needle injector)로 Lipiodol을 주사하여 표시한다. 이후 내시경용 풍선확장기를 내시경의 처치구로 삽입하고, 직경 12mm까지 풍선확장술을 시행하여 협착부를 확장시킨다. 확장된 협착부를 통하여 내시경을 삽입하여 협착부의 근위부와 원위부를 확인하여 내시경으로 정확한 협착부의 길이를 잰후 내시경을 가능한한 깊게 십이지장 제3부까지 삽입하고, 내시경 하에 내시경의 처치구로 유도선을 십이지장내에 가능한한 깊게 유치시킨다(Fig. 1B, 2B). 유도선을 남겨둔채 내시경을 제거한후 유도선을 따라 인공관을 장착한 유치도관을 방사선 투시하에서 삽입한다(Fig. 1C, 2C). 이때 인공관은 협착부의 길이보다 4cm 정도 긴 것을 선택하여 암종의 협착부가 인공관의 가운데에 오게 위치시킨 후 방사선 투시하에서 인공관을 서서히 팽창시킨다. 인공관이 팽창된후 유치도관과 유도선을 제거하고 내시경검사를 시행하여 유문부의 페색부위의 개통을 확인하고 출혈 등의 합병증의 유무를 관찰한다. 별다른 합병증의 병발이 없다면 물의 섭취는 인공관의 삽관후 당일에 시행할 수 있으며, 음식의 섭취는 시술 다음날부터 섭취하도록 권장한다. 이후 상부위장관 바륨 조영술을 시행하여 적절한 위치에 인공관이 유치되었는지를 재확인한다(Fig. 1D, 2D).

A. Upper Gl series demonstrated ulceroinfiltrative lesion of the gastic antrum with nearly complete obstruction in a patient with unresectable gastric cancer. B. Guidewire passed through the stenotic portion of the stomach into the duodenum. C. Delivery catheter with the collapsed coil stent was introduced over the guidewire into the stenotic portion. D. After completion of peroral coil stent insertion, follow-up upper GI series showed a good passage of barium through the fully expanded stent into the duodenum.

A. Radiographic finding by contrast injection during endoscopy demonstrated complete obstruction of the gastric antrum in a patient with unresectable gastric cancer. B. Guidewire passed into the duodenum by deep insertion of the endoscope after balloon dilatation on the stenotic portion of stomach cancer. C. Delivery catheter with the collapsed Choo stent was introduced over the guidewire into the stenotic portion. D. After completion of peroral Choo stent insertion, follow-up upper GI series showed a good passage of barium through the expanded stent into the duodenum.

2. 경피적 인공관 삽관술 경구적 인공관 삽관술에 실패한 경우 내시경적 위루술 또는 경피적 위루술을 시행한후 위루의 개구부를 통하여 인공관을 삽입하는 방법이 경피적 인공관 삽관술이다. 본 교실에서 시행하고 있는 내시경적 위루술의 경로를 통한 방법을 소개하면 우선 위내시경검사를 시행하여 내시경의 불빛이 복벽에 최대로 투조(transillumination)되는 부위에 경피적으로 복벽에서 위내로 침을 천자한후 위루술에 사용될 경로를 확보한다. 이후 그 주위를 네 군데를 14 gauge 침으로 천자하고, 이중 두 군데의 침속으로 수술용 봉합사를 복벽에서 위내로 삽입한후 나머지 두 군데 침의 구멍을 통하여 복벽밖으로 꺼내어 경피적으로 위벽과 복벽을 두 군데 봉합하여 위벽을 복벽에 고정시킨다. 이후 중앙에 확보된 침의 경로를 통하여 내시경적 위루술을 시행하고, 위루술의 경로가 만들어지면 유도선을 위루의 개구부를 통하여 경피적으로 위내에 삽입한후 위루도관을 제거하고, 위루의 경로를 인공관을 삽관하기에 적당한 10 내지 12mm까지 경피적으로 풍선확장술을 시행한다. 확장된 위루의 경로에 유치된 유도선을 따라 경피적으로 내시경을 위 내로 삽입한후(Fig. 3A) 내시경 직시하에 협착부를 통하여 유도선을 십이지장내로 충분히 밀어넣고(Fig. 3B), 유도선을 따라 방사선 투시하에서 경피적으로 인공관을 장착한 유치도관을 협착부로 밀어넣은 다음(Fig. 3C) 인공관이 적절한 위치에 도달하면 인공관을 팽창시켜 경피적 인공관 삽관술을 완료한다(Fig. 3D). 성공적인 유문부 인공관 삽관술이 이루어지면 경피적으로 위루의 개구부를 통하여 위루 경로를 따라 위루도관을 유치시키며, 1주일 정도 경과후 위루 경로가 완전히 형성된 뒤 위루도관을 제거하여 경피적 경로를 없애준다.

A. Endoscope was inserted percutaneously into the stomach over the guidewire through the percutaneous endoscopic gastrostomy tract in a patient with duodenal stenosis due to recurred gallbladder cancer. B. Guidewire was inserted through the stenotic portion of the pylorus and the proximal duodenum C. A pyloric coil stent was inserted over the guidewire, after removal of the endoscope D. After completion of percutaneous pyloric stent insertion, upper GI barium study revealed a good patentcy of the gastric outlet.

1. 코일형 인공관 본 교실에서 18명의 수술이 불가능한 악성 유문부 협착환자에서 코일형 인공관을 사용하여 경구적 삽관술을 시도한바 15명의 환자(83.3%)에서 적절한 위치에 삽입을 성공하였으며, 실패한 예중 1명에서 내시경적 위루술후 경피적 삽관술에 성공하여 경구적 또는 경피적 경로에 의한 유문부 인공관 삽관술의 성공률은 88.9%(16/18)이었고, 유문부 인공관의 삽입에 성공한 16명중 15명에서 구토증상이 소실되고 음식의 섭취가 가능하였으며, 구토증상이 지속된 1명은 십이지장 제 3부에 또다른 협착이 동반되어 있었다. 유문부 인공관 삽관술에 성공한 예의 평균 생존기간은 2.7개월이었고, 추적관찰중 후기 합병증은 1예에서 음식물에 의한 인공관의 폐색이 있었으나, 내시경적인 세척에 의하여 해결될 수 있었으며, 그외 암종에 의한 인공관의 폐색이나 인공관의 이동 등의 합병증은 관찰되지 않았다. 2. 주(Choo) 인공관 본 교실에서 5명의 수술이 불가능한 악성 유문부 협착환자에서 주 인공관을 사용하여 경구적 삽관술을 시도한바 전례에서 적절한 위치에 삽입을 성공하였으나, 1예에서 길이가 짧아 추가로 주 인공관을 하나더 삽입하였다. 시술중 합병증으로 1예에서 유도관에 의한 십이지장 천공이 관찰되었으나, 내시경적 clip법을 이용하여 천공부위의 봉합을 시행한후 별다른 문제없이 경구적 삽관술을 성공적으로 시술할 수 있었다. 그외에 심한 출혈, 장천공, 시술과 관련된 사망 등의 중독한 조기 합병증은 관찰되지 않았고, 모두 구토 증상이 없어지고, 음식의 섭취가 가능하였으며, 별다른 후기 합병증 없이 현재 추적관찰중이다.

수술이 불가능한 위암환자나 악성 십이지장 협착 환자에서 위출구 패색증의 고식적 치료는 통상적으로 해결하기 어려운 과제이다. 외과적 수술에 의한 고식적 위우회로술은 비교적 높은 사망율과 만족스럽지 못한 치료적 성과로 그 적응에 제한이 있다(1-3). 경피적 공장루술(jejunostomy)은 구토 증상을 완화시키지 못하여 환자의 삶의 질을 떨어뜨리므로 불완전한 방법이며(5), 내시경적 풍선확장술은 조기에 재협착이 발생하므로 지속적인 치료효과을 얻을 수 없다(6). 이에 비하여 레이저 치료나 인공관 삽관술은 즉각적인 협착의 해소가 가능하다. 이중 레이저 치료는 내강으로 자란 암종에 의한 악성 위유문부 협착을 해소할 수 있으나, 치료 비용이 비싸고 여러 차례에 걸쳐 시술을 해야 하는 단점이 있다. 인공관의 삽관술은 다른 비수술적 치료법에 비해 보다 빠르고 지속적인 치료 효과가 있을 것으로 여겨진다. 수술이 불가능한 악성 위유문부 또는 십이지장 협착에 대한 고식적 치료법으로서 사용되어질 수 있는 인공관의 필수적 요건은 인공관의 굴곡성이 좋은 성질이라야 하고, 굴곡을 이루었을 때 내강이 열린채로 유지되어야 하며, 암종이 인공관내로 자라나오지 않게 피막을 씌운 인공관이면 더욱 좋다. 이러한 요건이 필요한 이유는 식도나 위분문부와는 달리 위유문부나 십이지장의 인공관 삽관술은 위유문부와 십이지장사이에 인공관을 유치시켜야하나 해부학적으로 위유문부와 십이지장사이에 굴곡이져 있으므로 인공관이 직선형으로 굴곡성이 없으면 위벽이나 십이지장벽에 닿아 폐색이 일어나 음식물의 흐름을 방해하며, 또한 유치도관에 장착하여 삽입시에 인공관이 직선형으로 뻣뻣하면 위체부와 위유문부사이의 해부학적인 굴곡 및 위유문부와 십이지장사이의 해부학적인 굴곡을 넘어서 적절히 협착부에 위치시킬 수 없다. 이제까지 식도용으로 사용되어지고 있는 인공관중 과거부터 사용되어져 온 플라스틱 인공관은 직선형으로 굴곡성이 없으므로 유문부 인공관으로 적합하지 않고 시술시 성공적으로 유치할 수도 없다. 반면에 근래에 개발되어 식도용으로 널리 사용되고 있는 금속성 팽창 스텐트는 굴곡성이 좋으며, 삽입당시에 작은 직경으로 압축시켜 협착부에 위치시킨후 비교적 큰 구경으로 팽창시킬 수 있으므로 유문부 인공관의 요건에 부합되나, 팽창된후 굴곡이 진 상태에서 내강을 잘 유지할 수 있는 인공관은 드물다. 식도용으로 사용되는 인공관중 이러한 요건을 모두 부합시키는 인공관은 Instent사제 코일형 인공관인 EsophaCoil, Microvasive사제 Covered Ultraflex, 최근에 국내에서 개발된 수호사제 주(Choo) 인공관 정도이다. 코일형 인공관은 코일의 특성인 굴곡성 때문에 위. 십이지장 축의 급격한 각도에 잘 적응될 수 있고, 조밀하고 평편한 코일 형태이므로 암종의 성장에 의한 인공관내의 폐색이 쉽게 발생되지 않아 장기간 기능을 유지할 수 있으며, 또한 이 재질의 원심복원력이 스테인레스 강철 보다 크기 때문에 팽창에 요하는 시간이 짧고, 저항이 심한 암종에서도 충분한 확장이 가능하다. Covered Ultraflex 인공관 및 주(Choo) 인공관도 굴곡성이 뛰어나고 원심복원력이 우수하므로 유문부 인공관으로 사용하기에 적합하다. 그러나, 이들의 식도용 인공관을 유문부 인공관으로 사용하기에는 식도용 유치도관의 길이가 짧아 유치가 불가능하며, 또한 유치도관의 재질이 문제가 된다. 유문부 인공관을 유치시키기에 적합한 유치도관의 필수적 요건은 재질이 어느 정도 뻣뻣한 반면 탄력성 및 유연성은 뛰어나야 하며, 길이가 식도용 보다 길어야 한다. 이러한 요건을 갖추어야 하는 이유는 앞에서 언급한대로 식도나 위분문부와는 달리 위유문부나 십이지장의 인공관 삽관술은 해부학적으로 위체부와 위유문부, 위유문부와 십이지장사이에 각이져 있으므로 이를 극복하고 협착부를 지나 십이지장까지 유치도관을 삽입하려면 유치도관이 두 번의 만곡을 만든 후에야 원하는 위치에 유치가 가능하므로 이러한 만곡을 극복하기 위하여서는 다소 뻣뻣하여야 힘을 받을 수 있으며, 또한 만곡을 이루기 위해서는 탄력성과 유연성을 겸비하여야 한다(7-9). 더욱이 위체부에 암종이 없고 정상 위벽이라면 유치도관의 삽입시 위내에서 더욱 큰 만곡을 형성하므로 유치도관의 재질이 더욱더 문제가 된다. 따라서 본 교실에서 시술해본 바로는 코일형 인공관 및 주(Choo) 인공관의 유치도관은 재질이 상기 요건에 잘 부합되었으나, Covered Ultraflex 인공관의 유치도관은 탄력성 및 유연성은 뛰어나나 뻣뻣하지 않아 만곡부에서 힘을 받지 못해 유문부 인공관의 유치도관으로는 부적합하였다. 유치도관의 길이는 본 교실에서 120, 150, 180cm의 세가지 종류의 시제품을 만들어 시행본 결과 150cm의 길이가 가장 적당하였다. 또한 유치도관이 적절한 힘을 받아 십이지장내에까지 도달하기 위해서는 유도선의 도움이 필수적인데 본 교실에서 시술해본 바로는 일반적으로 사용되는 0.035 또는 0.038 inch 유도선은 유치도관이 힘을 받아 해부학적으로 만곡된 부위를 지나기에 부적합하였고, 본 교실에서 만든 1mm 유도선이 뻣뻣하여 십이지장 천공의 위험이 있기는 하나 유용하게 사용될 수 있었다. 시술중 또는 시술후 발생할 수 있는 조기 합병증으로는 복통, 코일형 인공관의 경우 코일 사이로의 조직 삽입, 음식물에 의한 인공관의 폐색, 인공관의 이상위치에 의한 폐색, 인공관의 이동, 출혈, 유도선이나 인공관에 의한 장천공, 시술과 관련된 사망 등이 있을 수 있다. 그외 내시경적 경피적 위루술을 시행하는 경우 위루술시 일어날 수 있는 합병증이 포함된다. 시술후 경과 관찰중 발생할 수 있는 후기 합병증은 인공관의 이동, 음식물이나 암종에 의한 인공관의 폐색 등이 있을 수 있다. 음식물에 의한 인공관의 폐색은 내시경으로 세척을 시행하며, 이를 예방하기 위해서는 고기류나 줄기가 있는 김치, 야채, 채소류를 잘게 썰어서 섭취하는 것을 권장한다. 암종에 의한 폐색은 폐색된 인공관 내에 재차 다른 인공관를 삽입함으로써 해결될 수 있다.

악성 위유문부 협착이나 악성 십이지장 협착에 의한 위출구 폐색증은 지속적인 구토 및 영양결핍을 유발할 수 있으며, 수술적 절제가 불가능한 경우에는 인공관의 삽관술에 의한 고식적 치료법이 다른 비수술적 치료법에 비해 보다 빠르고 지속적인 치료 효과가 있을 것으로 여겨진다. 그러나 식도나 위분문부와는 달리 위유문부나 십이지장은 해부학적으로 위체부와 위유문부, 위유문부와 십이지장사이에 각이져 있으므로 인공관의 접근이 어려워 시술에 어려움이 따른다. 이에 본 교실에서는 수술이 불가능한 악성 위유문부 협착 및 악성 십이지장 협착 환자의 고식적 치료법으로 식도용 인공관으로 사용되고있는 코일형 인공관(EsophaCoil) 및 최근에 국내에서 개발된 주(Choo) 인공관의 유치도관을 개량하여 경구적 유문부 인공관의 삽관에 성공하였으며, 이는 손쉽고 안전하며 성공률이 높은 매우 유용한 고식적 치료법으로 사료된다. 또한 경구적 삽관술에 실패한 경우 내시경적 위루술의 경로를 통한 경피적 유문부 인공관 삽관술이 유용하게 사용될 수 있다.

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