진단기술의 진보, 조기위암의 증가 및 표준적인 수술수기의 보급으로 인해서 위암의 치료성적은 향상되어 왔다. 위암의 예후는 위벽심달도와 림프절전이가 가장 중요한 인자이며(1)(Table 1), 수술적인 절제술이 가장 효과적인 치료방법이다. 외과적인 수술은 국소요법으로 국한된 위암에 있어서 효과가 있다고 하겠다. 위암에 있어서 근치적인 수술은 종양으로부터 충분한 절제거리를 두고 위를 절제하고, 대망 및 위주변 림프절을 절제하는 것을 의미한다. 위암에 있어서 암세포가 퍼져나가는 방법은 크게 위주변장기로의 직접적인 침습, 위주위 림프절로의 전이, 혈행성 전이 및 복강내전이등으로 나눌 수 있다. 이 중 수술적인 방법으로 예방 및 처치가 가능한 것으로는 직접 침습 및 위주위 림프절의 전이이다. 즉 위주위의 장기인 췌장, 간, 대장, 비장 등에 직접적인 침습이 있는 경우는 위와 더불어 절제한다. 또한 위주위의 림프절에 전이가 예상되거나 있는 경우에는 림프절을 절제한다. 특히 위암의 수술에 있어서 림프절을 절제하는 범위를 결정하는 것이 수술후 생존율을 향상시키는 데에 있어서 중요한 것으로 여겨지고 있으며 이에 대한 연구가 진행되고 있다.

위주변의 림프의 흐름은 부위에 따라서 다르며 최종적으로는 대동맥주위의 림프절로 유입된다(Fig. 1). 일본위암 연구회에서 발행한 위암취급규약집에 따르면 위주변의 림프절을 그 흐름에 따라서 단계적으로 제1, 2, 3, 4군으로 나누며, 위암의 부위에 따라서 각각에 속하는 림프절군이 다르다(Fig. 2)(Table 2). 림프절전이의 정도는 일본위암 연구회 및 대한위암연구회의 분류가 다르며, 1997년에 새롭게 개정된 UICC의 분류는 적용하기가 쉽고 객관성을 높이기 위해 전이된 림프절의 갯수로 분류하고 있다(Table 3). 림프절 전이는 극 소수의 예외는 있으나 대부분은 단계적으로 전이한다. 그러므로 위암수술 시에 위주변 림프절절제를 시행할 때에도 체계적인 절제를 하는 것이 필요하다. 일반적으로 림프절절제의 범위를 일본의 규약에 따라서 제1군 림프절까지만 절제하는 것을 "D1 림프절절제술", 제2군 림프절까지 절제하는 것을 "D2 림프절절제술"이라고 규정한다. 또한 N1 림프절군에 추가해서 N2 또는 N3 림프절군을 일부 함께 절제하는 것을 D1+α 림프절 절제라고 한다. 현재까지 D2 림프절 절제술이 D1 림프절 절제술보다 생존율을 향상시킨다는 객관적인 증거는 보고 되고 있지 않다. 즉 D2 림프절 절제술이 D1 림프절 절제술보다 생존율을 향상시킨다는 대부분의 결과들은 후향적인 연구결과들이며(1-5)(Table 4), 독일, 영국이나 남아프리카공화국에서 시행한 전향적, 무작위적인 연구에서는 그 효과가 불분명하며(Table 5), 오히려 수술후 합병증의 발생율만 증가한 것으로 나타나고 있다(6-8)(Table 6). 현재 우리나라를 비롯한 동양권에서는 위암수술시의 림프절 절제술의 표준술식으로서 D2 림프절 절제술을 시행하고 있다. 이는 서양의 결과에 비하여 합병증의 발생율이 낮으며, 후향적 결과이지만 생존율의 향상도 보이기 때문이다(Table 7). 일부에서는 확대수술로서 선택적인 진행성 위암에 있어서 제3군 또는 제 4군 림프절까지 절제하는 D3 또는 D4 림프절 절제술이 시행되고 있으나 그 효과는 아직 미지수이다. 현재 한국에서 시행하고 있는 림프절절제의 범위는 Fig. 6에 나타난 것과 같이 D2 또는 D2+α 림프절절제술을 표준술식으로 시행하고 있으며 일부 조기위암에서는 제한적 림프절절제술을, 일부의 진행위암에서는 확대 림프절절제술을 시행하고 있다.

A. Lymphatic flow from the lower half of the stomach B. Lymphatic flow from the upper half of the stomach (from Yutaka Yonemura. Contemporary Approaches Toward Cure of Gastric Cancer. Kanazawa; Maeda Shoten, 1996:9-11)

위절제의 범위는 절제부위 및 범위에 따라서 유문측 위 절제술, 분문측 위절제술, 위전절제술, 위부분절제술등으로 나눌수 있다(Fig. 3). 위의 절제는 종양으로부터 근위부 쪽으로는 진행위암의 경우는 5-6cm, 조기위암의 경우에는 2-3cm의 거리를 두고 절제하며, 원위부쪽으로는 위의 유문부로부터 십이지장쪽으로 2cm 정도되는 곳을 절제한다. 근위부 위암이 식도를 침범하였을 경우에는 암의 경계 부위로부터 3-10cm의 근위부를 절단하여야 절단부위에 암세포가 남기지 않고 근치적절제술이라고 한다. 이 경우 복강내에서 식도열공을 통하거나, 흉곽을 절개하여 식도를 절단할 수도 있다. 절제연은 수술시에 동결절편검사를 시행하여 암세포가 없는 것을 확인한다.

A. distal gastrectomy B. proximal gastrectomy C. total gastrectomy D. segmental gastrectomy

위의 주변장기인 대망, 췌장, 회행결장, 간, 담낭, 횡경막에 붙어있는 대망의 경우는 직접침습뿐이 아니라 위암세포가 복강내로 유리되어 복막전이를 발생시킬 경우에 우선적으로 암세포가 착상되어 전이소를 발생시킬 수 있기 때문에 특히 진행위암의 경우는 충분히 제거하는 것이 좋다. 타 장기 합병절제는 직접침습뿐 아니라 림프절절제를 철저히 하기 위해서 또는 미소 전이소를 제거하기 위해서 시행한다. 즉 비문부의 림프절을 절제하기 위해서 비장적출술을, 췌장에 직접침습하거나 비장동맥주위의 림프절을 제거하기 위해서 췌미부 및 비장절제술을, 위하부암의 경우 췌두부에 침습하거나 주변의 림프절을 철저히 제거하기 위해서 췌-십이지장절제술을, 횡행결장 및 횡행결장간막으로 침습한 경우 결장절제술등을 시행하기도 한다. 최근에는 위의 중상부의 진행암의 경우 췌미부, 비장 및 횡행결장등 주변장기를 함께 절제하는 좌상복부내장절제술을 시행하기도 한다.

유문측 위절제술을 시행한 경우에는 위 -십이지장 문합술이나 위-공장문합술을 시행하며, 위상부의 조기위암에 있어서 분문측위절제술을 시행하는 경우도 있으며, 이 경우 그림과 같은 재건술을 시행한다(Fig. 4). 유문측 위절제술에 시행하는 재건술중에 위-십이지장문합술이 위-공장문합술보다는 영양장애가 적고, 역류성 위염, 덤핑증후군, marginal ulcer등의 발생이 적은 것으로 알려져 있다. 따라서 조기위암에서는 위-십이지장문합술을 시행한다. 그러나 재발율이 높은 진행성 위암에서는 재발시에 문합부의 폐색을 피하기 위해서 위-공장문합술을 시행한다. 일반적으로 분문측 위절제술은 근치성을 확보하기가 어렵고, 역류성 식도염발생율이 높기때문에 일반적으로는 시행하지 않으나, 위 상부에 위치한 조기위암에 있어서 선택적으로 시행되기도 한다. 위 전절제술을 시행한 경우에는 식도-공장 문합술후에 발생할 수 있는 역류성 식도염, 덤핑증후군, 빈혈 및 영양장애의 발생을 줄이기 위해서 여러 가지 문합술이 시도되고 있다(Fig. 5). 즉 루프 식도-공장문합술보다는 Rou-En-Y 식도-공장문합술 및 pouch를 이용한 식도-공장문합술이외에도 음식물이 십이지장을 우회하지 않도록 하기 위해서 double tract 재건술을 시행하기도 한다. 위의 체부에 위치한 조기위암에서 위 부분절제술을 시행한 후 유문륜을 살리기 위해서 유문보존위절제술을 시행하는 경우도 있다.

A. gastroduodenostomy B. gastrojejunostomy C. double tract reconstruction

A. loop esophagojejunostomy B. Rou-En-Y esophagojejunostomy C. jejunal pouch Rou-En-Y esophagojejunostomy D. double tract

조기위암에 대해서 표준적인 위절제술 및 D2 림프절 절제술대신에 근치도를 유지하면서 동시에 수술후의 합병증의 발생을 줄이고 삶의 질을 향상시키기 위해서 여러 가지 축소수술이 시도되고 있다. 환자의 전신적인 상태가 불량하여 수술 사망률이 높을 것으로 판단되거나, 점막층에 국한되어 있고, 병변의 크기가 1cm이하인 경우에는 내시경을 이용한 점막하절제술(Endoscopic Mucosal Resection)이 시행되고 있다. 또한 복강경수술이 발달함에 따라서 일부의 조기위암에서 복강경을 이용한 성상절제(wedge resection)이나 위부분절제술을 시도하고 있으나 아직 그 적적응을 결정하기가 어렵고 림프절절제의 한계성으로 인해 시술후 재발의 위험이 있기 때문에 아직까지는 일부에서만 국한적으로 시행되고 있는 실정이다. D2 림프절절제술을 시행하는 경우 복강동맥 주변의 신경을 절단하게 되어 영양흡수장애가 발생할 수가 있으며, 담낭을 지배하는 미주신경의 간분지를 절단하게되어 담석의 발생을 유발하게 된다. 이러한 이유 때문에 조기위암에서 림프절전이가 없다고 판단되는 경우에는 술후 합병증의 발생을 줄이고, 삶의 질을 향상시키기 위해서 D2 림프절 절제술대신에 D1+α 림프절 절제술을 시행하기도 한다.

위암의 수술적 치료는 병소를 최대한도로 남기지 않고 제거하는 것을 목표로 한다. 그러나 육안적으로 양성인 전이소를 합병절제하는 것만으로는 치료효과가 적으며 재발의 위험이 크다고 하겠다. 그러므로 암으로부터 일정거리, 즉 조직학적으로 침습음성으로 판단되는 영역을 충분히 절제하는 "예방적 절제"의 필요성이 제시되고 있다. 이러한 목적을 위해서 "확대근치수술"이 시도되고 있다. 최근에는 수술전 검사법의 향상 및 수술후 환자관리기술, 즉 수액요법, 마취, 영양관리 및 감염관리등의 발달로 인해서 적극적인 확대수술이 가능해졌다. 그러나 이러한 확대수술을 시행하는 경우는 림프절절제로 인한 림프액누출, 대량의 췌장절제로 인한 당뇨 및 비장절제로 인한 감염증의 증가 및 면역능의 감소등의 합병증의 발생도 증가하게 된다. 그러므로 수술전에 병변을 충분히 검토하고 환자의 전신상태를 정확히 파악할 필요가 있다. 이러한 확대술식이 생존율에 미치는 영향은 아직 정확한 평가가 이루어져 있지 않다. 일반적인 확대술식의 적응으로는 장막침습이 있거나 제2군 림프절까지 전이가 되었다고 판단되는 경우에는 D3 또는 D4 림프절절제술을 시행하며, 타 장기에 직접침습한 경우에는 췌장미부 및 횡행결장을 합병절제하거나 췌-십이지장절제술을 시행하기도 한다.

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