Thrombosis, veins Thrombolysis, urokinase Thrombectomy

48세/여자

유방암으로 수술 및 항암 치료 받은 환자로 2개월 전부터의 좌측 하지의 통증과 부종을 주소로 내원

장골정맥 압박 증후군(iliac vein compression syndrome)에 의한 좌측 장골 정맥과 대퇴 정맥의 혈전, 폐색

좌대퇴정맥 조영사진에서 좌슬와정맥부터 좌총장골정맥에 이르는 광범위한 혈전과 측부 혈행이 관찰되고, urokinase를 이용한 혈전 용해술 후 혈전이 감소하였다 (Fig. 1). 흡인 혈전 제거술과 풍선 혈관성형술을 시행하여 좌외장골정맥 이하에서는 patency를 회복시켰으나 근위부 좌총장골정맥에는 장골정맥 압박 증후군에 의한 잔여 협착과 폐색이 계속 관찰되어 좌총장골정맥부터 근위부 좌외장골정맥까지 stent를 삽입하였다 (Fig. 2 and 3). 추적 정맥조영술에서 좌외장골정맥의 stent 내부에서 부터 근위부 표재대퇴정맥 까지 혈전과 혈류의 정체가 보여 Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device로 수 차례 기계적 혈전 제거술을 시행하였다. 시술 후 혈전은 소실되었으며 하대정맥의 조영도 정상적으로 유지되고 있다 (Fig. 4).

좌슬와정맥을 천자하여 6F introducer(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하여 정맥 조영을 시행하고, 유도철사와 5F infusion catheter(Cook, Bloomingston, IN, U.S.A.)를 혈전 부위를 통과 시킨 후, 1일 동안 introducer를 통한 heparinization과 infusion catheter를 통한 urokinase 혈전 용해술(urokinase 120,000 unit/hr×5 hrs)을 시행하였다. 1일 후 12F long sheath(Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.)로 좌총장골정맥으로부터 좌슬와정맥까지의 잔여 혈전을 흡인하고 곧 10×40 mm balloon (Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.)으로 풍선 혈관성형술을 시행하였다. 좌총장골정맥 근위부의 협착 부분에는 유도철사를 먼저 통과시킨 후 10×60 mm self-expendable stent(Express; Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.) 2개를 좌총장골정맥부터 외장골정맥에 걸쳐 삽입하여 patency를 유지 할 수 있게 되었다. 그러나 외장골정맥의 stent 일부에서부터 대퇴정맥 근위부까지 잔여혈전과 혈류의 정체가 계속 관찰되어 다시 수차례의 풍선 혈관성형술 및 혈전 흡입술을 시행하였으나 호전이 없어, Arrow-Trerotola device(Arrow International, PA, U.S.A.)로 수 차례 혈전 분쇄술 및 제거술을 시행하였다. 이후 시행한 정맥 조영술에서 혈전은 대부분 소실되었으며 혈류도 정상화되었다.

중심 정맥 혈전증의 치료에 있어서 혈전 용해술, 풍선 혈관 성형술, Stent 삽입, 기계적 혈전 제거술 등 다양한 방법을 이용하고 있다. 이중에 기계적 혈전 제거술은 치료 전 혈전의 총량을 줄일 수 있고 용해술이나 혈관 성형술 등의 치료 후에 남아 있는 혈전을 제거하는 데 효과적이며 혈전 용해제를 쓸 수 없는 환자나 이미 그 양이 과다하게 투여된 환자에게 보조적으로 사용하여 합병증의 확률을 줄이는 동시에 그 치료 효과를 높일 수 있다는 이유에서 새롭게 사용되고 있는 방법이다. 기계적 혈전 제거술에는 여러 방법이 있는데 이중 본 환자에게 사용한 Arrow-Trerotala Device는 원래 hemodialysis access grafts의 혈전 치료에 쓰도록 공인 받았으나 최근에는 native vessel의 혈전 치료에도 응용되고 있는 추세를 보이며, 단독으로보다는 혈전 용해술이나 풍선 혈관성형술에 부가적으로 사용함으로써 좋은 결과를 얻고 있다. 이것은 self-expanding cage가 motor-driven fragmentation을 일으켜 혈전을 3 mm 이하로 잘게 부숴 혈전을 제거하는 방법으로 혈전 용해제 없이, 혈관 손상을 적게 일으키면서 혈전을 제거할 수 있다는 장점이 있다. 이런 기계적 혈전 제거술이 정맥 혈전증의 치료에 어느 정도 기여하는 바가 있지만 native vein의 intima 손상의 정도나, 그 역할이 아직 확실히 정립되지 않은 상황이어서 우선 대단위의 임상 시험을 필요로 하고 있다.

1. Krthikeshwar K, Bruce G, Kenneth O. Percutaneous angiojet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:179-185 2. Vedantham S, Vesely TM, Parti N. Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy. J Vasc Interv Radiol 2002;13:1001-8 3. Mark W.M, Gary R.S, Mark H.M. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a na tional multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49

Entire deep venous system from popliteal vein to common iliac vein is occluded due to extensive thromboses from iliac vein compression syndrome (May-Thurner syndrome). Several pelvic collateral veins are seen.

Entire deep venous system from popliteal vein to common iliac vein is occluded due to extensive thromboses from iliac vein compression syndrome (May-Thurner syndrome). Several pelvic collateral veins are seen.

After urokinase infusion, aspiration thrombectomy, balloon angioplasty and stenting of left common iliac vein, the patency of deep venous system of left lower extremity is restored (A). However, fairly large amount of residual thrombus is still noted in femoral and external iliac vein (B), especially inside of the stent (C).

After urokinase infusion, aspiration thrombectomy, balloon angioplasty and stenting of left common iliac vein, the patency of deep venous system of left lower extremity is restored (A). However, fairly large amount of residual thrombus is still noted in femoral and external iliac vein (B), especially inside of the stent (C).

After urokinase infusion, aspiration thrombectomy, balloon angioplasty and stenting of left common iliac vein, the patency of deep venous system of left lower extremity is restored (A). However, fairly large amount of residual thrombus is still noted in femoral and external iliac vein (B), especially inside of the stent (C).

After mechanical thrombectomy with the Trerotola device (A), residual thrombus in iliac and femoral veins are completely resolved (B).

After mechanical thrombectomy with the Trerotola device (A), residual thrombus in iliac and femoral veins are completely resolved (B).