Hemobilia, Embolization

58세/남자

내원 3주전에 총담관 결석을 진단받고 집에서 지내던 중, 담즙성 폐혈증으로 응급실로 내원한 환자로 응급 경피적 담즙배액술을 시행한 후, 외과에서 총담관 결석 수술을 하고 수술후 약 1주일후 퇴원하려고 하는 날 갑자기 혈변 (melena)과 쇽상태로 간손상에 의한 혈액담즙증을 의심하였다.

Massive Hemobilia due to Arteriobiliaiy Fistula

3 Fr 미세카테터를 사용한 우간동맥조영술상에서 우상전 간동맥의 측벽에서 조영제가 빠져나오는 것(arteriobiliary fistula)을 확인할 수 있다(Fig. 1).

Fig. 1. Selective right superior segmental hepatic arteriogram shows extravasation of contrast media via arteriobiliary fistula(arrow).

우측 대퇴동맥을 천자하여 5 Fr 카테터를 사용해 복강동맥 조영술로 동맥 담도루(arteriobiliary fistula)를 확인하여 coaxial procedure로 3 Fr microcatheter (Microferret, Cook, Bloomington, IN)와 0.016 Roadrunner 유도철사(Cook, Microferret, Bloomington, USA)를 사용하여 동맥 담도루(arteriobiliaiy fistula)가 발생한 우상전 간동맥을 선택하여 선택적 간동맥조영술을 시행하고 미세코일이 동맥담도루 뿐만 아니라 그 병변의 원위부에 위치하도록 하고 젤폼(Gelfoam sponge, Upjohn, Kalamazoo, MI) 을 0.1 mm정도 잘라서 병변(동맥 담도루)에 주입하고 병변 및 근위부에 다시 미세코일 사용하여 우상전 간동맥에 대한 색전술을 시행한 직후 찍은 사진(Fig. 2) 영상에서 동맥조영술 때 쓰인 조영제와 담도 내 혈종이 함께 나타난다. 시술후 복강동맥조영술(Fig. 3)상에서 우상전 간동맥의 색전이 성공적임을 확인하였다.

Fig. 2. Three microcoils are located at the distal, fistulous tract, and proximal portion of right anterosuperior segmental hepatic artery. And contrast and hematomas fill the intrahepatic and extrahepatic bile duct.

Fig. 3. Celiac arteriogram after embolotherapy shows the successful superselective embolization(arrow).

혈액담즙증의 주된 원인은 간수술, 간생검, 간에 대한 중재적인 시술 등의 의인성(iatrogenic cause)을 포함한 간손상 때문이다. 그외에 담석, 초담관 결석, 담도염증, 간을 포함한 담낭 및 담도암, 혈관기형 및 광범위한 간 괴사 등에 의한 핼액담즙증이 발생할 수 있다. 경피적 담즙배액술의 시술이 증가함에 따라 이러한 핼액담즙증이 증가하는 양상이다. 특히 이런 경피적인 담도배액술등의 중재적인 시술후 생긴 핼액담즙증은 수술로 해결하기가 거의 불가능하다. 따라서, 색전술로 치료해야 한다. 또한, 대개 담즙배액에 사용된 카테터에 의한 간동맥 조영술상 위음성적인 결과가 발생하기에 카테터를 제거하고 조영술을 시행하는 것을 추천한다. 간색전술은 간의 내재적인 이중혈류(dual blood supply by hepatic artery and portal vein) 로 인해 안전하게 시술할 수 있다. 본 증례에서 처럼 미세 카테터를 사용하여 초선택적인 동맥조영술을 시행하고, 병변의 원위부 및 근위부에 미세코일과 병변부에 젤폼절편을 사용하면 간실질에 손상을 주지않고 측부혈류에 의한 재발을 막을 수 있는 매우 유용한 색전 방법으로 사료된다. 코일을 사용하지 않고 젤폼절편만 사용하면 의도하지 않은 혈관의 색전을 초래할 수 있고, 코일만을 사용하면 측부혈류에 의한 재발가능성을 배재할 수 없다. 이러한 환자의 색전 물질로 젤폼파우더나 알콜을 사용하면 간괴사가 발생할 수 있기에 사용해서는 않된다.

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