Arteriovenous fidtula, Embolization

55세 / 남자

4년 전 급성심근경색으로 우측 대퇴동맥 천자로 관상동맥 풍선확장술을 시행 받았으며, 2년 후 우연히 발견된 우측 대퇴 동정맥루로 수술 받았으나 재발하여 내원하였다. 내원 당시 이학적 소견상 우측 서혜부에 진전이 느껴지고 잡음이 들렸다.

우측 대퇴동정맥루

우측 대퇴동맥 혈관촬영에서 총대퇴정맥으로의 조기 정맥배출이 보이고(Fig. 1), 총대퇴정맥을 누른 후 시행한 혈관촬영에서 대퇴동맥 분지점의 바로 근위부에 동정맥루가 관찰됨(Fig. 2). 대퇴동정맥루에 코일 색전술을 시행한 후(Fig. 3), 총대퇴동맥에서 총대퇴정맥으로의 조기 정맥배출이 보이지 않음(Fig. 4).

5F-cobra형 카테터를 사용한 우측 대퇴동맥의 혈관 촬영에서 대퇴동정맥루가 총대퇴동맥 분지점의 바로 근위부에서 총대퇴정맥으로 생긴 것을 확인하였다(Fig. 2). 카테터를 동정맥루에 위치시킨 후 직경 3mm×길이 5cm의 Gianturco steel coil을 동정맥루의 정맥쪽과 동맥쪽에 반씩 걸치도록 삽입하였다(Fig. 3). 시술 후 혈관촬영에서 총대퇴동맥에서 총대퇴정맥으로의 초기 정맥배출이 보이지 않아 성공적으로 대퇴동정맥루가 막힌 것을 확인할 수 있었다(Fig. 4).

Right femoral angiogram shows early venous contrast drainage into common femoral vein.

Arteriovenous fistula(arrow) is visualized just proximal to the bifurcation of common femoral artery on femoral angiogram with compression of common femoral vein.

3mm×5cm Gianturco steel coil(arrow) was lodged in the arteriovenous fistula with an end of coil in venous side and the other end of coil in arterial side.

After coil embolization, previously noted early venous contrast drainage into common femoral vein is not seen.

동정맥루는 외상에 의한 경우가 가장 많고 과거의 치료는 모두 수술적 방법이었으나, 혈관촬영술이 보편화되면서 다양한 치료법이 보고되고 있다. 혈관촬영에서 크기가 작은 동정맥루는 보존적 치료만으로도 자연 소실될 수 있으며, 이 경우에는 동정맥루가 다른 합병증 없이 소실될 때까지 계속 추적 관찰하는 것이 중요하다. 혈관 중재적 치료법은 대개 비중심동맥(깊은 대퇴동맥, 무릎동맥 등)이나 여러 분지를 가진 원위부 중심동맥 (경골동맥 등)에서 시행하는데, 각각의 병변에 알맞은 서로 다른 치료법이 필요하다. 동정맥루 색전술에 사용하는 재료는 일시적인 것으로 젤라틴 스폰지 조각이 있으며, 영구적인 것으로 fibered coil (Gianturco steel coil, platinum microcoil), detechable balloons, tissue adhesives 등이 있으나, 코일 색전술 이외의 영구적인 색전술은 별로 사용하지 않고 있다. 혈관 중재적 색전술을 위해서는 동정맥루의 위치를 확인한 후, 우선 카테터를 손상된 혈관에 정확히 위치시키는 것이 중요하며, soft guidewire를 밀어 넣어 카테터의 안정성을 확인하고, 적합한 크기의 코일을 선택하는 것이 중요하다. 동정맥루 코일 색전술의 일반적인 방법은 원인이 되는 동맥에 코일을 넣을 때, 동정맥루가 있는 위치의 근위부와 원위부 모두에 코일을 넣는 것이다. 이때, 두 코일 사이에 동정맥루 이외에 다른 분지동맥이 있어서는 안 되며, 동정맥루 자체를 코일로 막을 필요는 없다. 또 하나의 방법으로는 코일을 동정맥루가 있는 위치의 원위부에서부터 넣기 시작하여 근위부에 까지 걸치도록 넣는 방법이 있다. 또 다른 방법들로는 정맥을 통한 시술과, 원위부 동맥의 경피적 천자법 등이 있을 수 있으며, 이러한 카테터를 이용한 혈관 중재적 색전술의 성공률은 85 ~100%까지 높게 보고되었다. 최근에는 중심동맥의 동정맥루와 같이 코일 색전술이 불가능한 경우에서 covered stent를 설치하는 방법이 보고되고 있다. 본 증례에서는 동정맥루가 중심동맥인 총대퇴동맥에 위치하고 동맥 분지점의 바로 근위부에 있었기 때문에 코일을 동정맥루의 근위부와 원위부에 넣는 방법을 택할 수 없었고, 동정맥루의 정맥쪽과 동맥쪽에 걸쳐서 코일을 넣어 동정맥루 자체만을 막는 방법을 시도하였으며 성공적인 결과를 얻을 수 있었다.

1. Baum S, Pentecost MJ. Abrams’Angiography : Interventional Radiology. Boston : Little, Brown and Company, 1997 : 857-868 2. Clark RA, Gallant TE, Alexander ES. Angiographic management of traumatic arteriovenous fistulas : clinical results. Radiology 1983 ; 147 : 9-13