Carotid Arteries, Grafts and Prosthesis

71세 / 남자

약 2개월 전부터 2-4일마다 1-2회 발생하며 2-3분간 지속되다 사라지는 오른손의 무력감과 구음장애, 한차례의 의식소실

좌측 내경동맥 근위부 협착증

좌내경동맥의 근위부에 약 80%의 협착을 보이며 원위부 혈류가 감소하였다 (Fig. 1).

Left common carotid artery angiogram shows about 80% stenosis of the proximal internal carotid artery and decreased distal flow.

우대퇴동맥을 천자하여 6F arterial sheath를 넣고 0.035″유도철사(Terumo, Japan)를 협착부위를 통과시킨 후 4mm×4cm 풍선도관을 협착부위에 위치시키고 6기압으로 확장 시켰음 . 혈 관 확 장 후 5cm× 8mm Easy Wall Stent (Boston Scientific Corporation, Natick, MA)를 좌내경동맥의 근위부에서 총경동맥의 원위부까지 위치 시켰음(Fig. 2). 스텐트를 설치한 후 시행한 혈관 조영상 총경동맥의 원위부와 내경동맥의 근위부의 후방으로 경계가 불분명한 궤양성 병변이 관찰되었음. 이의 해결을 위해 5mm×4cm, 6mm×4cm의 balloon catheter로 6기압으로 확장을 하였으나 다시 시행한 혈관조영상 작은 궤양성 병변이 계속 보여 8mm×4cm의 balloon catheter로 6기압에서 확장하였음. 최종 혈관 조영상 남아있는 협착이나 궤양성 병변은 더 이상 보이지 않았음(Fig. 3).

Wall stent (5cm×8mm) is placed at the stenotic portion of the left internal carotid artery after balloon angioplasty.

The final angiogram shows patent carotid artery without residual stenosis or ulcerative lesion.

증상이 있거나 없는 모든 경동맥 협착 환자에 있어서 외과적 치료가 내과적 치료보다 우위에 있음은 이미 여러 연구를 통해 알려진 바이다. 일련의 연구에 의하면 70% 이상의 협착을 보였던 환자들에서 수술적 치료를 받은 경우 내과적 치료를 받은 경우에 비해 2년 뒤에 뇌졸중의 위험도가 65% 감소한다고 보고 하였다. 그러나 이러한 외과적 치료의 우위에도 불구하고 수술로 인한 뇌졸중과 사망률이 각각 2.3%와 7.5%에 달하는 것이 문제점으로 지적되고 있다. 경동맥 혈관 성형술은 이미 알려진 지 오래지만 cerebral complication의 가능성으로 발전이 지연되어왔다. 하지만 스텐트의 사용으로 인해 balloon inflation time이 줄어 뇌혈류 차단 시간이 작아지게 되어 여러 complication rate이 떨어지고 스텐트가 재협착을 막는 효과를 나타내어 경동맥 혈관 성형술이 최근에 널리 행해지고 있다. 스텐트는 자가팽창성 스텐트와 풍선팽창성 스텐트의 두 가지 종류가 있으며 각각 Wall stent와 Palmaz stent로 대표될 수 있다. Wall 스텐트의 경우에는 꾸불꾸불한 혈관에도 비교적 설치가 용이하고 설치 전 확장술을 반드시 시행할 필요가 없는 장점이 있으나 설치 후 길이가 짧아져 정확한 위치 선정이 어렵다는 단점이 있다. Palmaz 스텐트의 경우에는 위치 선정이 쉬어 carotid and vertebral ostial lesion 등에 특히 적합하다. 하지만 Palmaz stent의 경우에는 extrinsic compression lesion에 설치되었을 때는 변형될 수 있는 단점이 있고 이로 인해 뇌경동맥의 high lesion에서는 안전하지만 carotid bifurcation의 경우에는 오히려 Wall stent가 안전하다. 스텐트 설치의 성공률은 81%에서 100%까지 보고되고 있으며 스텐트를 사용하여 혈관성형술을 시행하는 경우 그렇지 않은 경우에 비해 합병증이 5%에서 1%로 떨어진다는 연구 결과도 있다. Carotid stenting의complication으로 한 Global Survey에 의하면 30일 이내에 2.37% 에서 minor stroke, 1.32% 에서major stroke이 발생하였으며 0.98% 가 사망하였다고 보고하였다. Neurologic sequelae는 6-12개월 추적관찰을 하였을 때0.6% 에서 남았다고 한다. 재협착은 6개월 추적 관찰을 하였을 때 2.3%, 12개월 추적관찰을 하였을 때 3.1% 에서 발생하였다. 또 다른 보고에 의하면 재협착의 경우에는 2년 후 추적관찰 결과 스텐트를 사용하여 혈관성형술을 시행한 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 16% 에서 4%로 감소한다고 하며 또한 dissection rate도 감소한다고 한다. 시술 전에 아스피린 325mg과 ticlopidine 250mg을 경구 복용하고 시술 후 ticlopidine은 3주간 복용하여야 한다. 시술 중에는 헤파린을 8,000에서 10,000IU 정도 사용하여 ACT를 200에서 250에 맞추도록 한다. 확장술 전 부정맥을 막기위해 atropine으로 전처치 한다.

1. Pilinio Rossi, Giorgio Belloni, Andrea Lovaria, Laura Broglia, Massimo Camerlingo. Supra-aortic arterial stenosis. In: Man Chung Han ed. Interventional Radiology. 1st ed. Seoul, Korea:Ilchokak; 1999:270-276 2. Jay S. Yadav, Gary S. Roubin, Sriram Iyer, Jiri vitek, Peter King, William D. Fordan, Winfield S. Fisher. Elective stenting of the exracranial carotid arteries. Circulation 1997; 95:376-381 3. Francesca Crawley, Andrew Clifton, Huge Markus, Martin M Brown. Delayed improvement in carotid artery diameter after carotid angioplasty. Stroke 1997; 28:574-579