Takayasu arteritis Aorta, interventional procedure Renal arteries, transluminal angioplasty and prostheses

61세/여자

다발성 골수종 (mutiple myeloma) 과 동반된 울혈성 심부전 환자로서 상지의 혈압은 120/80mmHg로 정상이나 관상동맥 혈관조영술 당시 측정한 대동맥의 혈압이 190/125mmHg로 Takayasu’s arteritis 를 의심하였다. 혈압을 강하시키면 Creatinine level이 4.8mg/dl까지 상승하고 혈압조절을 하지않으면 신기능은 회복되어 신동맥 침범을 예상하였다.

Takayasu’s arteritis involving abdominal aorta and right renal artery

우측대퇴동맥을 천자하여 시행한 혈관 조영술상 복강동맥이 폐색되어 있고 상장간막 동맥은 90% 이상의 협착이 있으며 하장간막 동맥이 굵어져 있음. 우측 신동맥 기시부가 90%정도 좁아져 있고 신동맥이 나오는 부위의 복부 대동맥이 많이 좁아져 있으며 대동맥 전체가 다발성의 협착을 보임 (Fig. 1).

Abdominal aorta shows diffuse luminal narrowing and irregularity. Right renal artery shows tight ostial stenosis (arrow) (above 90%) and the aorta shows focal severe stricture at the level of renal artery origin.

우측 대퇴동맥의 7F sheath를 통해 대동맥 협착부에 직경 8-10mm 길이 4cm의 Ultrathin Diamond 풍선 카테터(Boston Scientific, Watertown MA, USA)를 삽입하고 좌완동맥을 천자하여 6F sheath를 통해 우측 신동맥에 직경 3.5mm 길이 16mm의 Vivaprimo풍선 카테터 (Scimed, Belgium) 를 삽입한 후 동시에 혈관 성형술을 시행하였다(Fig. 2). 혈관 성형술 후 얻은 동맥 조영 사진에서 우측 신동맥의 잔존협착이 남아 있어서 직경5mm, 길이 20mm의 풍선카테터에 직경 5mm, 길이 16mm의 JO stent (JOMED international AB, Helsingborg, Sweden) 를 장착하여 stent를 설치한 후 12 기압까지 올려 혈관 성형술을 시행하였다. Stent 설치 후 우측 신동맥의 잔존 협착은 없어졌으며 (Fig. 3) 혈압강하제를 투여하기 시작한 후에도 혈중 Creatinine치는 1.4mg/dl로 정상범위를 유지할수 있었다. 시술전 신동맥 기시부 상방의 대동맥압은 233/54mmHg 였고 신동맥 하방의 대동맥압은 207/53mmHg였으나 시술 후는 신동맥 상방의 대동맥압이 250/60mmHg, 하방의 대동맥압이 229/60mmHg였다.

Simultaneous balloon angioplasty was performed in right renal artery and abdominal aorta with (arrowtherels and 8mm (arrow) balloon respectively.

Angiography obtained after the angioplasty and renal artery stenting. Right renal artery restored luminal patency. However, stenotic segment of aorta did not responded so dramatically as renal artery.

Takayasu’s arteritis 는 혈관벽의 전층을 침범하는 panarteritis로서 만성 염증과 광범위한 혈관 주변 섬유화 반응, 그리고 혈관벽의 비후와 유착으로 인해 혈관벽은 딱딱해지며 compliance 가 소실된다. 이 때문에 Takayasu’s arteritis에서 생기는 혈관의 협착은 풍선혈관 성형술과 같은 mechanical distention에 상당한 저항을 보이며 원하는 만큼 혈관의 직경을 증가시키기 위해서는 혈관벽에 외상을 초래하는 경우도 많다. 또한 병변이 광범위하기 때문에 혈관조영술상 정상처럼 보이는 부위라도 실제로는 혈관벽 전층에 병변이 파급되어있는 경우도 많다. Takayasu’s arteritis 가 대동맥이나 신동맥을 침범했을때는 수술적인 치료가 어렵다. 그 이유는 병변이 워낙 광범위하며 Graft가 막히는 율이 높고 연결부위에 가성동맥류의 발생이 빈번하기 때문이다. 특히 신인성 고혈압이 동반되어 있다면 이는 나쁜 예후인자로서 심근경색이나 뇌졸중 및 울혈성 심부전 등을 초래하여 사망률을 증가시키므로 조기에 교정해 주어야 좋은 예후를 기대할 수있다. Takayasu’s arteritis에 의해 신동맥이 좁아지고 신인성 고혈압이 동반된 경우 경피경관적 혈관 성형술의 기술적인 성공율과 신인성 고혈압조절 성공율은 85-92%정도로 보고되고 있다. 혈관 성형술 후 재협착이 오는 확률은 2년 추적검사시 약 30%로 보고되고 있다. 대동맥의 경우 4cm 이상 긴 병변이 혈관 성형술 후 쉽게 재협착이 오며 혈관 성형술후 신동맥의 재협착이 올 위험이 높은 경우는 첫째, 신동맥 근위부에 협착이 있을 때, 둘째, 복부대동맥에 병변이 공존하는 경우, 셋째, 오랜 시간 풍선확장이 요구되는 noncompliant stenosis이다. 본 증례는 이러한 위험인자들 중 두 가지 항목에 해당되지만 이미 울혈성심부전이 진행된 상태에서 신인성 고혈압 까지 있어 환자의 전체 조건상 혈압을 떨어뜨리는 것이 가장 우선적인 치료이므로 시술을 시행하였다. 신동맥과 신동맥 기시부의 대동맥이 동시에 좁아져 있을 경우 신동맥의 협착부위로 접근하기도 어렵고 신동맥을 먼저 넓힌다 해도 대동맥의 병변이 해결되지않으면 혈압조절에 실패할 수 있다. 또한 대동맥을 먼저 넓힐 경우 아예 좁아진 신동맥 입구가 완전히 막힐 수 있으므로 본 증례와 같이 두 군데로 동시에 접근하여 혈관성형술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.

1. Sharma S, Gupta H, Saxena A, Kothari S, Taneja K, Guleria S, Rajani M. Results of renal angioplasty in nonspecific aortoarteritis (Takayasu’s disease). JVIR 1998;9:429-435 2. Perler BA, Becker GJ. Vascular intervention a clinical approach. 1998 Thieme 3. Sharma S, Sharma S, Bahl VK, Rajani M. Stent placement of obstructing dissection after percutaneous transluminal angioplasty of aortic stenosis caused by nonspecific aortitis. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:377-379