Behcet’s disease Arteries, extremities Transluminal angioplasty

38세/남자

1년 전부터 좌측 하지에 erythema nodosum, oral ulcer, arthralgia가 있었고 1개월 전 한약방에서 left upper calf area에 침을 맞은 후 박동성 종괴가 촉지 되어 내원하였다.

Behcet’s disease, pseudoaneurysm of left tibioperoneal trunk

5-F pig tail catheter (Cook, Bloomington, USA)를 aortic bifurcation부위에 위치 시키고 시행한 좌측 하지의 동맥 혈관 조영 사진상 tibioperoneal trunk의 근위부에 4 ~ 5cm 크기의 조영제가 차는 가성 동맥류가 관찰되었고 posterior tibial artery의 occlusion이 있었음(Fig. 1). 색 도플러 초음파 유도하에 probe로 약 30분간 compression therapy를 시행함. 다음날 left common femoral artery를 전향적으로 천자하여 straight catheter (Cook, Bloomington, USA)로 시행한 동맥혈관 조영 사진상 tibioperoneal trunk의 가성 동맥류는 대부분 혈전으로 차서 크기가 현저하게 줄었으나 약 5mm×7mm 크기로 남아있는 가성 동맥류가 관찰됨(Fig. 2). 이어서 guide wire를 tibioperoneal trunk의 가성 동맥류 부위를 지나 peroneal artery로 통과 시킨후 guide wire를 따라 2.5mm diameter×2cm length Stack perfusion PTCA balloon catheter (ACS, Santa clara, USA)를 남아있는 가성 동맥류 부위에 위치 시키고, 6기압으로 30분간 확장 시켜 balloon angioplasty를 시행하여 thrombosis를 유발함(Fig. 3). 시술 후 시행한 혈관 조영술상 좌측 tibiop-eroneal trunk에는 더 이상의 가성 동맥류가 관찰되지 않았고, tibioperoneal trunk lumen의 patency도 잘 유지되어 있었음(Fig. 4).

Fig. 1. Selective left femoral angiogram shows pseudoaneurysm of tibioperoneal trunk and occlusion of posterior tibial artery. Fig. 2. After compression therapy, left femoral angiogram reveals pseudoaneurysm, which is markedly decreased in size but still remained. Fig. 3. Balloon angioplasty was performed with 2.5mm perfusion balloon catheter. Fig. 4. Left femoral angiogram after balloon angioplasty shows complete occlusion of pseudoaneurysm and patent lumen of tibioperoneal trunk.

가성 동맥류의 치료로서 색 도플러 초음파 유도하의 mechanical compression의 이용은 1991 Fellmeth등이 iatrogenic femoral pseudoaneurysm의 초음파 유도하compression repair를 보고한 후 간편하고 안전하며 효과적인 것으로 잘 알려져 있는 시술이다. 그러나 보고된 대부분의 증례 는 catheterization후 생긴 atrogenic femoral pseudoaneurysm의 경우이고 본 증례와 같이 Behcet씨병 환자에서 peripheral extremity에 생긴 pseudoaneurysm의 치료로서 compression therapy를 시도한 경우는 아직 보고된 경우가 없으며, 또한 Behcet 씨 병 환자에 있어서 peripheral extremity의 가성 동맥류 발생 빈도에 대해서도 아직 정확히 보고된 바가 없다. 본 증례의 경우는 upper calf area에 침을 맞은 후 그로 인한 tibioperoneal trunk 의 injury에 의해 생긴 가성 동맥류로 생각된다. Iatrogenic femoral pseudoaneurysm의 초음파 유도하 압박요법의 성공률은 anticoagulant therapy를 받은 경우를 제외하고는(성공률 40%) 대체적으로 76% ~ 100%정도로 높은 성공률을 보인다. 그러나 본 증례에서는 가성 동맥류의 크기가 커서 30분 동안의 압박 치료에도 불구하고 완전한 혈전 형성이 되지않아 coronary artery용으로 주로 쓰이는 직경이 작은 (2.5mm) perfusion balloon을 이용하여 distal extremity로의 혈류를 유지시키면서 가성 동맥류와 parent artery간의 communication site를 endoluminal obliteration 시켜 가성 동맥류 낭의 혈전을 성공적으로 유도하였다. 이와 같이 peripheral extremity가성 동맥류의 압박 치료 후 남은 내경에 대한 치료로서 perfusion balloon을 이용하여 혈관성형술을 시도 하는 것도 하나의 응용적인 치료로 고려 될 수 있을것이다.

1. Chatterjee T, Do DD, Mahler F, Meier B. Pseudoaneurysm of femoral artery after catheterization : treatment by a mechanical compression device guided by colour Doppler ultrasound. Heart 1998;79:502-504 2. Homayon H, Charles R, LaRosa, et al. Ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysm failure, recurrence, and long-term results. J Vasc Surg 1995;22:425-433 3. Friedemann S, Wolfram T, Raymonde B, et al. Management of 219 consecutive cases of postcatheterization pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol 1997;30:670-675[한윤희1]