정맥류 수술요법의 목적은 정맥류 부분을 절제하거나 스트리핑을 해 줌으로 표재 정맥혈을 심부정맥으로 배액 시켜 주는데 있다. 정맥류에 대하여 Trendelenburg가 대퇴중간부위에서 대복재 정맥을 결찰 해 줌으로써 역사상 최초로 정맥류의 원인에 맞는 치료를 했고, 후에 Perthes가 이 부위에서 결찰 하는 경우 정맥류의 재발이 많아 바로 서혜부에 있는 대복재 정맥이 대퇴정맥으로 유입되는 부위에서 결찰 할 것을 제안하였고, 1916년 Homans가 처음 시술한 것으로 알려져 있다. 수술적응증은 보존적 치료가 실패했을 경우 및 비교적 큰 표재성정맥류가 있는 경우이며 (Table 1), 수술금기는 최근 심부정맥 혈전이 있었던 경우 등이다 (Table 2). 수술방법은 고위결찰(high ligation only), 박리 및 자상적출(stripping & stab avulsion), 그리고 판막성형술(valvuloplasty) 등이 있으나 현재 stripping & avulsion 이 보편적으로 이용되고 있다. 정맥류의 origin site를 정확히 알 수 있는 duplex scanning이 나오기 전까지는 대복재정맥을 ankle-to-groin stripping 하는 것이 standard operation 이었으나, 이런 Full-length stripping의 경우 약 10% 정도에서 saphenous nerve injury로 인해 발등과 무릎에 감각마비가 올 수 있으며, 환자의 1% 정도에서는 saphenous neuralgia가 발생할 수 있는데 이것은 chronic pain syndrome이나 dysa-esthesia로 진행되어 치료가 어려울 수 있다. 이런 이유로 최근에는 무릎아래 손바닥 하나정도까지만 stripping 하는 것을 권하고 있다. 무릎 바로 밑에 Boyd perforator 가 지나는 반면 saphenous nerve는 아직 복재정맥과 접하고 있지 않아 안전하기 때문이다. 여기서는 보편적인 수술인 stripping과 avulsion의 구체적인 수술방법을 살펴보고자 한다.

대복재정맥의 stripping이 정맥류의 재발을 줄일 수 있으며, Gloucester study에 의하면 stripping은 6년 후 정맥류의 재수술율을 6-20%까지 줄일 수 있다고 보고했다. 그 이유는 thigh perforators와 saphenous tributaries를 절단시키고, saphenous stump로부터 다시 자라는 neovascularisation 을 막을 수 있기 때문이다. 먼저 환자를 수술대에 눕히기 전에 서 있는 위치에서 모든 정맥류 또는 제거되어야 할 정맥을 잘 지워지지 않게 유성 펜으로 표시해 두어야 한다. 하복부에서 발끝까지 전부 베타딘으로 소독하고, 특히 외음부와 발끝에서 피부 오염이 되지 않도록 유의하여야 한다. 서혜부의 피부 절개는 대퇴동맥 맥박을 기준으로 동맥의 내측으로 서혜부의 피부 주름을 따라 평행하게 절개한다. 이 주름과 절개선을 일치시키면 수술 후에 반흔이 가장 눈에 적게 띄게 된다. 그 후 대복재 정맥을 박리하여 대복재 정맥으로 유입되는 Tributaries (정맥 분지들)을 노출시켜 분리 절단한다. 대복재 정맥은 대퇴정맥 접합부에서 절단 결찰한다. 절단한 하방의 대복재 정맥으로 PIN (perforation-invagination) stripper를 서서히 삽입시켜 무릎 직하방 내측 종아리에 스트리퍼의 끝이 나오도록 길이를 조절한 후 약 3-5 mm 정도 피부를 절개하여 스트리퍼의 출구를 만들고 대복재 정맥을 머리 쪽에서 발쪽으로 스트리핑 한다 (Fig. 1). 대복재 정맥 stripping은 정맥류의 stab avulsion이 끝날 때까지 미루어져야 한다. stripping은 proximal venous spasm 과 distal venous hypertension을 유발하므로 stab avulsion 동안 심한 출혈을 유발한다. 각각의 절개는 interrupted, inverted, absorbable intradermal suture 한 후 paper tape를 붙인다. 간혹 femoral vein (even artery) stripping 하는 경우가 보고되고 있어 안전한 stripping 을 위해 다음의 주의를 기울여야한다. 1. 서혜부의 해부를 숙지해야하며 불확실할 경우 숙련자의 도움을 받아야한다. 2. stripper 는 서혜부에서 아래로 통과시켜야한다. 아래에서 진행시킬 경우 간혹 넓어진 perforator를 통해 deep system으로 stripper 가 통과되어 femoral vein을 stripping 하는 사고가 발생할 수 있다. 3. stripper의 진행이 피하로 진행되고 있는지를 느끼면서 확인하고, stripper 의 양끝이 해부학적으로 바로 놓여있는지 확인해야한다.

The PIN stripper is used to invert the vessel and pull it through itself using endovenous traction, reducing the likeihood of injury to adjacent structures.

Stab avulsion은 주정맥에 연결되는 모든 원위부의 다발성 정맥류를 제거하는 수술법이다. 부주의한 avulsion으로 혈관 주위의 신경손상을 초래할 수 있으므로 위치에 따른 신경에 주위를 하여야한다. fibula의 neck 부위에 lateral popliteal (common peroneal) nerve, medial malleolus 뒤에 tibial nerve, posterior calf의 중앙 또는 lateral malleolus 뒤의 sural nerve, medial calf 의 saphenous nerve 등 (Fig. 2) 이다. 미리 표시한 해당 부위에 11번 메스를 이용해서 작은 피부 절개를 여러 개 만들고 피부 절개를 하고 정맥류가 있는 혈관을 여러 가지 hook를 이용하여 피하 조직에서 밖으로 들어올린 후, 정맥을 더욱 당겨내서 절제한다. 피부의 천자부위는 paper tape을 붙여주면 미용적 결과가 좋다. 이 방법은 수술이 비교적 간단하여 외래 수술실에서도 국소마취 하에 시술이 가능하고, 한 번에 다 하기 힘들면 여러 차례 나누어서 시행할 수도 있다. stab avulsion은 vertical incisions을 사용하며 groin, knee, and ankle 에는 transverse skin lines 을 사용한다. 수술 후 환부에 pad 를 대주어 충분히 출혈을 흡수하도록 해주며, 탄력붕대로 발목부터 시작하여 서혜부까지 감아준다.

lesser saphenous vein의 수술은 greater saphenous vein 수술과는 거의 유사한 점이 없다. 한가지 유사성은 saphenopopliteal junction의 해부학 구조가 sapheno-femoral junction 의 해부학 구조와 유사하게 불규칙적이라는 것이다. lesser saphenous vein 수술의 적응증은 증상을 동반한 lesser saphenous vein 으로의 역류이다. 초기의 외과의들은 popliteal fossa에서의 saphenous vein의 low 혹은 high termination에 대해 기술하였으나, duplex scanning에 의해 더 세밀하게 정의되어졌다. 지금은 단지 2%에서 knee joint 아래의 매우 낮은 termination이 알려져있고, 42%에서 knee joint crease의 5 cm 이내에서 termination이 된다. lesser saphenous vein은 thigh까지 올라가 femoropopliteal vein 혹은 posterior subcu-taneous thigh vein 등 더 높은 부위에서 termination 되기도 한다. lesser saphenous vein의 해부학적 구조의 다양성과 제한된 역류로 인하여, duplex scanning과 함께 conti-nuous-wave, hand-held doppler instrument 검사가 필수적이다. duplex scanning의 목적은 lesser saphenous vein reflux를 확인하고, 그 termination을 동정하는 것이다. 검사를 수술직전에 시행한다면, termination을 피부에 표시할 수 있다. 그러나 대부분 수술 전에 미리 duplex exam을 시행하므로, heel pad에서 saphenous vein 의 termination 부위까지의 거리를 정확히 측정하고 기록해 두어야 한다. duplex scanning을 시행하지 않은 환자에서는 continous-wave, hand-held doppler instrument를 이용하여 lesser saphenous vein의 termination 위치를 조심스럽게 확인할 수 있다. 즉, reflux 위치를 확인하므로 termination을 알 수 있다. 수술은 환자를 prone position에서 popliteal space를 knee flexion 으로 이완시킨 상태에서 행해진다. 절개는 lesser saphenous vein의 termination 부위를 걸쳐하며, deep fascia를 노출시키기 위해 5 cm 정도 길이로 한다. knee flexion을 더 시행하면 fascia를 더 이완시킬 수 있다. deep fascia의 절개는 피부 절개와 나란히 할 수 있으며, 더 노출시키기 위해 길이로 넣을 수 있다. sural nerve를 확인하여 반드시 보존하여야 한다. 종종 lesser saphenous vein 혹은 그 분지는 이 신경들의 한 개 혹은 그 이상을 감고 있다. 감고 있는 혈관이 varicose 일 때는 dissection이 다소 까다롭다 (Fig. 2) . 분지들의 division은, 특히 Giacomini vein의 근위부 분지인 경우 lesser saphenous vein termination을 mobili-zation하여야 한다. 이 혈관은 popliteal vein에 있는 termination 근처에서 suture-ligation 한다. 원위부로 stripper를 이용하여 stripping을 시행할 수 있다. posterior calf 에는 Hunter 혹은 Dodd perforating vein에 해당하는 것이 없으므로 stripping은 대부분에서 mid-calf 상부의 proximal lesser saphenous vein에 제한된다. saphenous vein 분리 후 stainless steel stripper를 아래 방향으로 angled tip을 통과시키고 적당한 부위에서 피부를 통해 angled tip을 만져보고, skin pressure로 stripper를 vein wall을 뚫게 하고 tip을 피하에 위치시킨다. 3 mm stab incision으로 stripper tip을 노출시킨다. 강한 비흡수사로 stripper 상방끝을 정맥과 함께 고정하여 stripper를 원위부로 빼내면 혈관이 inversion된다. 원위부 절개부에 inverted vein 이 보이면 hemostat으로 쥐고 피부에 가능하면 가까이에서 traction 한다. 이 때 lesser saphenous vein 이 찢어지지 않도록 주의한다.

Superficial veins and Cutaneous nerves of lower limb.

수술 후 가장 흔한 합병증은 ecchymosis로 허벅지 내측에 주로 생기는데 자연적으로 해결된다. 다음은 통증과 대복재 정맥 stripping 경로를 따라 생기는 lymphocele인데, 이것도 모두 자연적으로 해결된다. 그 외에 wound infection, transient numbness 가 있을 수 있다. 수술 후 하지 거상, 약 2-3일 간의 탄력 붕대 및 4-6주 정도의 압박 스타킹 사용이 필요하다. 수술 후 재발한 경우는 정맥류를 완전히 제거하지 못했을 때, 대복재 정맥 접합부에서 대복재 정맥 분지의 불완전 결찰, 관통 정맥의 불완전 결찰 등의 원인 때문이다. 일단 정맥류가 재발되었을 경우 재수술 또는 경화 요법을 해야 한다. 결국 수술 전 정확한 진단이 중요하며, 원인에 가장 알맞은 수술법을 적용하여야 기능적인 면 뿐만 아니라 미용적으로도 최상의 결과를 얻을 수 있고 재발을 최소화 할 수 있을 것이다. 전통적인 수술치료의 단점과 미용상의 요구로 최근 개발된 치료 방법들(Trans-Illuminated powered phlebectomy (TIPP), Endovenous radiofrequency therapy, Endoluminal laser treatment (EVLT, ELVeS)) Sclerotherapy가 소개되고 있다. 수술과 이들 치료법의 병용치료가 환자의 상태에 맞게 적절히 이용될 경우 단독치료의 경우 생길 수 있는 재발, 증상, 미용적인 여러 문제를 막을 수 있어, 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다 (Fig. 3).

대복재정맥을 stripping 한 후, TIPP를 병합하여 치료한 술전, 술후 사진