Kidney Arteriovenous malformation, Embolization Aneurysm, Embolization

52세/여자

갑자기 발생한 우측 옆구리 통증과 혈뇨.

우측 신장 동정맥 기형 및 동맥류

동맥기 조영증강 CT 검사에서 우 신장에 대동맥과 같은 정도로 조영되는 2cm 크기의 동맥류가 신문(renal hilum)에서 보이고(Fig. 1A), 우 신장 upper pole에는 구불구불한 비정상 혈관성 구조물이 관찰되어(Fig. 1B) 동정맥 기형과 동맥류가 동반된 것으로 생각됨.

A. Arterial phase CT scan shows a highly enhancing round aneurysm in right renal hilum. B. Bizzare shaped enhancing vascular structures are also noted in right kidney upper pole.

4F introducing sheath를 우 대퇴동맥에 위치한 후 4F Yasiro catheter로 시행한 우 신장 혈관조영술에서 우 신장전분절 동맥(anterior segmental artery) 기시부에 2cm 크기의 동맥류가 관찰되고(Fig. 2.) 또한 upper pole에는 뱀 모양의 구불구불한 동정맥 기형과 비정상적인 정맥 유출이 보였다. 동정맥 기형은 후분절 동맥(posterior segmental artery)의 분엽 동맥(lobar artery)와 전분절 동맥의 동맥류를 통해 기시하는 분엽 동맥에 의해 혈류를 받고 있었다. 먼저 동정맥 기형을 색전하기 위해 3F microferret catheter (Cook, Bloomington, USA)로 동정맥 기형으로 가는 후분절 동맥의 분엽 동맥을 선택한 후 Histoacrylate(Braun, Melsungen, Germany)와 lipiodol 1;1 혼합액을 1cc 주입하여 색전술을 시행하였다. 또한 전분절 동맥의 분엽 동맥을 선택한 후 같은 방법으로 동정맥 기형 색전술을 시행하였다. 추적 혈관조영술에서(Fig. 2A) 동정맥 기형은 거의 소실되었으나 전분절 동맥의 동맥류에서 기시하는 분엽동맥을 통한 동정맥 기형은 계속 남아 있었다(Fig. 2B). 수 차례의 시도에서 동맥류에서 기시하는 분엽 동맥을 선택하는 것이 하는 것이 불가능하다고 판단하여 동맥류 색전술을 시행하였다. 동맥류 색전술은 4F Yasiro catheter를 동맥류 낭 내에 위치시킨 후 0.038inch Teflon coated guidewire(Cook, Bloomington, USA)의 core를 kelly로 잡아 빼어낸 후 guidewire peeling을 가위로 5-6cm 정도로 적당히 잘라 Yasiro catheter를 통해 하나씩 packing 하였다(Fig. 3A). guidewire peeling을 촘촘히 동맥류 낭 내에 packing 시킨 후 thrombus 형성을 유발하였다(Fig. 3B). 3일 후 시행한 추적 혈관조영술에서(Fig. 4A) 동맥류는 완전히 색전되었고 신동맥을 통한 동정맥 기형은 조영되지 않았으며 우 신장 상부에 동정맥 기형 색전술로 인한 부분 경색이 관찰되었다. 한편 피막 동맥(capsular artery)을 통해 우신장 상부에 남아있는 동정맥 기형이 조영되어 3F microferret catheter로 피막 동맥을 선택한 후 histoacrylate와 lipiodol 1:1 혼합액을 1cc 주입하여 색전술을 성공적으로 마쳤다(Fig. 4B).

A. Right renal angiogram shows a 2cm-sized aneurysm at proximal anterior segmental artery. Multiple arteriovenous malformation cores are also noted in right kidney upper pole. B. Angiogram obtained at aneurysm sac shows remaining arteriovenous malformation core which is suppled by lobar artery originated from aneurysm.

A. Fragmented peelings of teflon guidewire wire were packed in aneurysm sac. B. Aneurysm sac was completely filled with fragmented peelings of guidewire. Post-embolization angiogram shows partial inflow into entrance of aneurysm sac and blood flow of interlobar arteries are preserved.

A. 3 days later, follow-up angiogram shows no blood flow into aneurysm sac, which suggest complete embolization of aneurysm. The remained arteriovenous cores in upper pole kidney is enhanced by renal capsular artery. B. After Histoacrylate was injected into renal capsular artery for embolization of arteriovenous malformation, renal capsular arteriogram shows no stainning of arteriovenous malformation.

신장에 발생한 동맥류, 동정맥 기형, 또는 동정맥루(arteriovenous fistula)의 치료는 신절제술의 대안으로 카테타술을 통한 색전술을 많이 이용하고 있다. 카테타술을 통한 색전술은 남아있는 신 기능을 유지시키는 장점이 있으므로 시술 시 신실질 훼손을 최소화 하는 것이 치료의 관건이다. 상기 환자의 경우는 동정맥 기형과 동맥류가 동반되어 치료 방침을 결정하는 데 어려움이 따랐다. 동정맥 기형 색전은 autologus clot, Gelform, ethanol, cyanoacrylate 등을 사용하는 데(1) 본 증례는 cyanoacrylate를 microcatheter로 다발성 공급 혈관을 초선택하여 사용하였다. 동맥류는 대개 detachable balloon 또는 코일을 이용하지만(2) 본 증례는 동맥류가 신 분절 동맥 기시부에 있고 동맥류 입구 내경이 넓어 색전물의 이탈이 예상되어 Teflon coated guidewire peeling을 이용하였다. 이 guidewire peeling은 길이를 원하는 대로 잘라 쓸 수 있고 내성이 부드러워 동맥류 내에 무리한 압력이 가해지지 않아 동맥류 파열의 염려가 없고 내경이 넓은 동맥류 낭내로 촘촘히 밀어 넣어 동맥류를 색전하는 데 효과적이라고 생각하며, 또한 경제적으로 저렴한 장점이 있다.

1. Savastano S, Feltrim GP, Miotto D, et al. Renal aneurysm and arteriovenous fistula: management with transcatheter embolization. Acta Radiol 1990;31:73-76 2. Beanjeux R, Sanssine C, al Fakir A, et al. Superselective endo-vascular treatment of renal vascular lesion. J Urolog 1995; 153: 14-17