varicocele, embolization

16세/남자

6개월전에 좌측 음낭 종괴로 내원하여 정계 정맥류로 외과적 결찰술을 시행받은 환자로 수술후 2개월 후에 다시 같은 곳에 비슷한 크기의 종괴가 만져져서 내원하였다.

재발성정계정맥류, 좌측 (Recurred Varicocele, Left)

좌측 신장 정맥조영술(Fig. 1) 을 시행하여 불완전한 판막의 좌측 내 정소 정맥(internal spermatic vein), 다수의 측부 순환 정맥, 상행 요추정맥 그리고, 척추간정맥(interveterbral vein)등을 관찰할 수 있다.

With Valsalva’s maneuver, left internal spermatic venogram shows incompetent valve of internal spermatic vein(large arrows), collateral veins (arrowheads), ascending lumbar veins(small arrows), and intervetebral vein(blank arrow).

우측 대퇴정맥을 천자하여 6-Fr Juskin’s catheter를 사용하여 좌측 신장정맥을 선택하였다. 발살바법(Valsalva’s maneuver)으로 좌측 내정소정맥 조영술을 시행하여 불완전한 판막을 확인하여 재발성 정계 정맥류를 진단할 수 있었다. 다시, coaxial technique을 사용하여 3-Fr microcatheter (Microferret, Cook, Bloomington, IN)을 사용하여 최대한 원위부까지 진행하여 촬영한 좌측 내정소정맥 조영술상(Fig. 2)에서 여전히 불완전한 정맥 판막으로 인한 확장된 내정소정맥을 확인하였다. 미세코일(Tornaido coil, Cook, Bloomington, IN)을 사용하여 초선택적인 색전술을 시행하고 발살바법에 의한 좌측 신정맥 조영술(Fig. 3)에서 내 정소 정맥 뿐 만아니라 측부정맥들이 관찰되지 않는 성공적인 색전술이었다.

Left internal spermatic veins at the anterior superior iliac spine level are dilated with 3-Fr microcatheter.

Successful embolization with six Tornado microcoils is proven by left renal venogram using Valsalva’s maneuver.D

정계 정맥류는 팜피니폼 정맥총(pampinofrom plexus)의 비정상적인 확장 및 굴곡을 의미한다. 대개 좌측에 호발하며, 정상인의 4-25%, 불임성 남자의 40 -60%에서 발견된다. 기전은 내 정소 정맥의 판막부실, Nutcraker syndrome(대동맥과 상장간막 동맥사이를 지나는 좌측 신정맥의 압박으로인한 좌신정맥압의 상승, 신장정맥 혈전등이 원인일 수 있다. 정계 정맥류가 크고 증상이 있으면 치료의 적응증이 된다. 좌측 내 정소 정맥 조영술이 간단하고 쉽지 않을 때가 있으나, 그 해부학적인 지식(좌측 신장정맥과 하부 대정맥의 결합부에서 약 2 - 3cm 떨어진 좌측 신장정맥의 하부에서 좌측 내정소정맥이 결합함)과 발살바법을 사용하면 쉽게 선택적인 정맥조영술을 시행할 수 있다. 간혹, 하부 대정맥에서 직접 기시한 좌측 내정소정맥이 관찰되기도 한다. 또한, 성공적인 색전술을 위해서는 서로 교통하는 측부 순환 정맥들에 대한 정확한 해부학적인 도식을 알아야 한다. 그 이유는 재발이 이러한 측부 순환 정맥에 의한 경우가 대부분이기 때문이다. 예를 들면, 내 정소정맥에서 역혈류에 의해 외정소정맥, 총내장정맥으로 피가 때로 역류하게된 환자에서 초 내장정맥의 폐쇄는 정계정맥류를 이차적으로 초래하게 된다. 수술적인 치료법인 정맥결찰술(surgical ligation)은 anterior superior iliac spine level, transinguinal level, scrotal level등에서 시행되나 내 정소 정맥의 가지들(branchs)의 불완전한 결찰에 의하여 약 5 - 15%에서 재발한다. 본 환자도 anterior superior iliac spine level에서의 결찰 후 재발한 경우이다. 색전술에 쓰이는 색전물질에는 Gianturco coil, spiders, compressed Ivalon plugs, spiderlon, brushes, plastics, Gelfoam등이 있고 각각의 장점과 단점이 있다. 코일의 경우 내 정소 정맥의 구경보다 약간 큰 것을 사용하여 코일의 전위(dislodgement)나 폐로의 전이(migration)의 가능성을 감소시킬 수 있다. 합병증으로는 폐색전증 및 내 정소정맥의 intimal dissection, rupture, spasm등이 발생할 수 있다. 그 이외에는 detachable balloon, scerlosing therapy등이 사용될 수 있다.

1. Qian Z, Comhaire F, Kunnen M, et al. Transcatheter embolization of the internal spermatic vein for the treatment of varicocele. In: Castaneda-Zuniga WR, ed. Interventional Radiology. 3rd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins 1997;1414-1438 2. Demas BE, Hricak H, McClure D. Varicoceles: radiologic diagnosis and treatment. Radiol Clin North Am 1991;29:619-627 3. Zeitler E. Embolization of varicoceles. In: Doudelinger RF, Rossi P, Kurdzei JC, et al. Eds. Interventional radiology. New York, NY:Thieme Medical Publishers, Inc. 1990;529-536