Iliac vein, stent or endoprosthesis. Deep vein thrombosis. Thrombolysis.

64세/여자

내원 당일 시작된 좌측 하지의 동통을 수반한 부종을 주소로 입원하였다. 과거력에서 3개월 전부터 10분 정도 걸으면 좌측 하지에 동통이 발생하였고 휴식으로 호전되었다. 이학적 검사에서 좌측 하지가 파랗게 변색되어 있었고 압통을 동반한 부종이 관찰되었다. 좌측의 동맥 박동은 대퇴 동맥에서 오금 동맥까지 약하게 촉지되었다. Duplex초음파검사에서 좌측 장골정맥부터 오금정맥까지 혈전을 동반한 확장이 관찰되었다.

Deep vein thrombosis, iliav vein to popliteal vein, left.

prone position에서 좌측 오금정맥을 초음파 유도하에 micropuncture set (Cook, Bloomington, USA) 를 이용하여 single wall puncture technique으로 천자하여 시행한 혈관조영에서 장골, 대퇴정맥과 오금정맥에 걸쳐 광범위하게 혈전에 의한 부정형의 충만 결손이 있었고, 발달되어 있는 측부 순환은 없었다 (Fig. 1).

Venogram after antegrade puncture of the left popliteal vein reveals irregular filling defect in left popliteal and femoral veins without definite collateral flow. The contrast media surrounds the filling defect, which is compatible with acute deep vein thrombosis.

천자부위를 통하여 오금정맥에 5Fr Cobra catheter (Cook, Bloomington, USA) 를 넣어 혈전 내에 위치시킨 후Microferret catheter (Cook, Bloomington, USA)를 coaxial method로 삽입하여 urokinase 100,000 unit를 100ml 생리 식염수에 혼합하여 1,000 unit/min의 속도로 주입하였다. 3일에 걸쳐 총2,400,000 unit를 주입한 후 마지막으로 촬영한 혈관조영에서 (Fig. 2) 오금정맥과 장골, 대퇴정맥에 보이던 혈전에 의한 충만결손은없어졌으나 하대정맥과 좌측총장골정맥이 만나는 부분에 하대정맥으로 돌출하는 양상의 충만결손이 있었고 paravertebral venous plexus와 ascending lumbar vein 을 통한 측부순환이 있었다(Fig. 3). 하대 정맥과 협착부위 하방의 좌측 총장골 정맥 사이에는 2mmHg 가량의 정맥압 차이가 있었으며 좌측오금정맥을 통해 직경10mm, 길이6.8cm Wallstent (Schneider, Bulach, Switzerland)를 좌측 총장골정맥에 설치하였다. 10mm Olbert balloon catheter (Meadox Surgimed, Denmark)로 스탠트를 완전 팽창시킨 후 정맥압의 차이는 1mmHg로 감소하였다. Wallstent 삽입 및 풍선확장 후(Fig. 4) 시행한 혈관조영에서 총장골정맥의 충만 결손은 없어졌고 총장골정맥의 혈류도 정상적으로 유지되었다(Fig. 5).

After instillation of urokinase, the flow was estabilished and most of the intraluminal filling defect disappeared.

Left common iliac venogram reveals irregular filling defect (arrow) of the left common iliac vein protruded into IVC with prominent collateral vessels along ascending lumbar vein and paravertebral venous plexus.

Stent placement and balloon inflation was performed at the stenotic segment.

Left common iliac venogram after stent placement shows restoration of the venous flow of the left common iliac vein with resolution of collateral flow.

좌측 총장골정맥은 해부학적으로 전방의 좌측총장골동맥과 후방의 천골갑 (sacral promontory) 사이에서 동맥 박동(arterial pulsation) 에 의한 지속적인 압박을 받을 수 있다. 이로 인하여 좌측 총장골정맥에 섬유성 협착 (fibrous stricture)을 동반한 web-like venous spur가 형성되고 정맥혈류가 지체되어 하방의 장골, 대퇴정맥에 혈전이 형성되는iliac compression syndrome이 발생할 수 있다. 좌측 장골, 대퇴정맥에 혈전증이 발생한 환자에서 iliac compression syndrome이 원인인 경우는 약 40~62%로 알려져 있다. 이러한 환자에서는 카테터를 이용한 UK thrombolysis나 수술적인 혈전제거술만으로는 정맥혈류를 정상적으로 유지할 수 없으며 약72%의 환자에서 혈전증이 3개월이내에 재발한다고 한다. Iliac compression syndrom 환자에서 생긴 venous spur를 치료하기 위한 방법으로 arterial repositioning, prosthetic bridging, aortic elevation, ilioiliac crossover bypass 등의 여러 가지 수술적인 방법들이 있고 patency rate는 저자와 방법에 따라 0~70%로 기술되어 있으며 그 방법이 침습적일 수록 결과가 좋은 것으로 되어있다. 따라서 보다 침습적이지 않은 방법으로써, 조기에 카테터를 이용한 UK thrombolysis를 시행한 후 얻은 혈관조영에서 총장골정맥에 venous spur를 시사하는 지속적인 협착이 있을 경우 스탠트를 설치함으로써 정맥관의 완전 개통을 유도하는 방법이 수술적 방법의 대체법으로 시도되고 있으며 시술 후 2년 일차개통율 (primary patency rate) 이 73% 가량으로 수술에 상응하는 좋은 결과가 보고되어 있다. 본 환자는스탠트를 설치 3일 후에 좌측 하지의 부종과 동통이 완전히 소실되었고 시술 후3일 동안 heparinization 후에 경구 제재로 바꾼 후 퇴원하였다.

1. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive thrapy with catheter-directed thrombolysis. Radiology 1994; 191: 487-494 2. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, et al. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: Treatment with thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg 1998; 28: 492-497 3. Berger A, Jaffe JW, York TN. Iliac compression syndrome treated with stent placement. J Vasc Surg 1995; 21:510-514