Veins, extremities Computed tomography (CT), angiography

50세/여자

우측 하지의 정맥류를 주소로 내원한 환자임. 우측 대퇴부의 내측면으로 정맥류가 있음. 정맥류는 전각부로 이행하며 후회 측면까지 진행하고 있음.

Lower extremity varicose vein due to great saphenous vein insufficiency

CT 혈관 조영검사의 volume rendering 검사에서, 우측 대퇴부의 내측면에서 전각부의 후외측면까지 정맥류가 보이고 (Fig. 1), 우측 대복재정맥이 반대편에 비하여 늘어나 있음 (Fig. 2). 우측 대복재정맥의 중간 부위 이하는 늘어나 있지 않고 후내측 분지정맥을 통하여 정맥류를 형성하고 있음. 정맥류는 전각부의 내측면과 후면부에서 관통 정맥(perforating vein)을 통하여 심부정맥과 연결되고 있음(Fig. 3). 도플러 초음파 검사에서 Valsalva maneuver 시 대복재정맥으로 정 맥혈의 역류가 관찰됨(Fig. 4).

CT 혈관조영 영상은 8열 다중 나선 CT (Light Speed Ultra, GE, U.S.A.)를 이용하여 얻었다. 200 mA의 관전류, 120 kVp의 관전압, 2.5 mm slice thickness, reconstruction increment 1.25 mm, 갠트리 회전시간 0.5초를 사용하였으며 조영제 120 mL를 초당 2.5 mL/s로 주입하고 3분의 지연시간 후에 촬영하였다. 3차원 재구성은 삼차원 재구성 프 로그램(Rapidia, Infinitt, Seoul, Korea)의 volume rendering technique을 사용하였는데, 육안으로 관찰되는 정맥류의 위치를 알아보기 위해 피하지방층과 표재정맥류를 동시에 볼 수 있는 삼차원 영상 (Fig. 1)과, 피부와 피하지방층을 완전히 제거하여 근육, 주요 표재정맥, 정맥류, 및 관통정맥을 볼 수 있는 삼차원 영상 (Fig. 2, 3)을 만들었다. 관통정맥과 표재정맥이 심부정맥으로 합류되는 지점의 평가는 삼차원 영상과 축상면 영상의 실시간 상호연관 기능을 통해 이루어졌다 (Fig. 3).

하지의 정맥계통은 심부정맥계와 표재정맥계로 나누어진다. 표재정맥은 대복재정맥(greater saphenous vein)과 소 복재정맥(lesser saphenous vein)이 대표적이며 이러한 표재정맥과 심부정맥이 연결되는 관통정맥(perforating vein) 이 존재한다. 하지의 정맥에는 모두 판막이 있으며, 정상적인 상황에서는 판막에 의하여 정맥혈의 역류는 일어나지 않는다. 또한 표재정맥의 혈류는 심부정맥으로 유입되지만, 역시 판막에 의하여 심부정맥의 혈류가 표재정맥으로 역류되지 않는다. 판막이 어떤 이유로든 제대로 기능하지 않거나 선천적으로 판박이 존재하지 않으면, 대복재정맥과 대퇴정맥의 합류 부위나 소복재정맥과 슬정맥의 합류 부위 또는 관통정맥을 통해 표재정맥으로 심부 정맥혈의 역류가 일어나게 되고, 이것이 정맥류의 원인이 된다. 따라서 정맥류의 치료는 그 원인이 되는 역류가 시작되는 해부학적인 위치를 정확히 알고 그 원인 정맥을 치료하는 것이 중요하다. 원인이 되는 판막 부전의 위치는 대복재정맥이 가장 흔하며 그 다음이 소복재정맥, 그리고 관통정맥의 순서이다. 정맥류의 수술 전 영상검사의 역할은 이러한 원인 정맥을 밝히고, 정맥류 치료 후 재발의 원인이 되는 2차적인 판막 부전이 있는 늘어난 관통정맥을 찾는 데 있다. 도플러 초음파를 이용한 검사는 역류의 유무를 정확히 알 수 있는 장점이 있으나 정맥류 전체를 파악하기 어렵고 시술자에 따라 그 정확도의 차이가 심한 단점이 있다. CT 혈관조영검사는 하지 정맥계의 해부와 함께 정맥류의 전체적인 모습을 직접 보여줄 수 있는 장점이 있는데, 수술 전정맥류의 일차적인 원인, 늘어난 정맥류의 주행 및 이차적으로 형성된 관통정맥의 굵기와 위치 확인 등이 가능하다. 특히 해부학적 변이가 있거나 흔하지 않은 경로를 통하여 정맥류가 발생한 경우에 유용하다. 이 증례는 대복재정맥의 근위부 판막에 부전이 있고 대퇴부 중간 부위 이하의 대복재정맥 판막은 정상이며, 근위부 판막 부전으로 역류한 혈류가 후 내측 분지 정맥으로 역류하여 전각부의 내측면과 후면부에서 관통정맥을 통하여 심부 정맥과 연결되는 증례이다.

1. Baldt MM, Bohler K, Zontsich T, et al. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded duplex sonography or venography. J Ultrasound Med 1996;15:143-54. 2. Caggiati A, Ricci S, Laghi A, Luccichenti G, Pavone P. Three-dimensional contrastless varicography by spiral computed tomography. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:374-6.

Volume rendering image of 3D-CTA shows the varicose vein (arrows) in the subcutaneous fat layer of the posterolateral aspect of the right thigh and calf.

Volume rendering image of 3D-CTA shows the dilation of the right greater saphenous vein (large arrow) compared with the normal left greater saphenous vein (small arrows). The arrowhead indicates the origin site of a dilated varicose vein from the right greater saphenous vein.

Left posterior oblique projection image of 3D-CTA clearly demonstrates the complex course of the varicose vein (arrowheads) from the thigh to the posteromedial calf area (arrowheads). The greater saphenous vein (arrows) below the origin site of a varicose vein is not dilated.

Volume rendering image of 3D-CTA shows the Cockett perforating vein (arrow) at the lower calf. Corresponding axial CT image shows the perforating vein connected to the deep venous system.

Doppler spectral image shows reflux waveform (arrow) in the right greater saphenous vein during the Valsalva maneuver.