Iliac vein, femoral vein, thrombosis. urokinase, transluminal angioplasty, stent and prosthesis

77세 / 남자

4일전부터 시작된 왼쪽 하지의 통증과 부종이 있었음. 장골대퇴정맥 혈전증으로 진단 받고 대정맥 필터를 삽입함.

Ileofemoral Venous Thrombosis and Venous Spur

CT소견 상 골증식체가 좌측 장골정맥을 압박하고 있고 이부위이하의 장골정맥과 대퇴정맥이 확장되어 있었다(Fig. 1). 초음파 유도 하에 좌측 슬와정맥을 천자한 후 얻은 정맥조영술에서 광범위한 범위의 장골대퇴정맥 혈전증을 확인할 수 있었다(Fig. 2A).

CT scan shows that sacral osteophyte compresses left common iliac vein(arrow). Common iliac and femoral vein distal to compression site are distended with thrombus.

혈전내로 유도철사를 통과시킨 후 infusion length 20cm인 5F pulse spray catheter(ANGIODYNAMICS, NY, USA)를 대퇴정맥 근위부까지 삽입한 후 24시간 동안 유로키나제 110만 단위를 점적주입한 후, 카테터의 위치를 장골정맥까지 전진시킨 후 다시 24시간 동안 유로키나제 100만 단위를 점적주입하였다. 추적조사 정맥조영술 상 혈전은 완전히 사라졌다(Fig.2B). 그러나 장골정맥에 국소적인 협착이 계속 관찰되었고, 이 부위는 CT에서 골증식체가 좌측 장골정맥을 압박하는 부위와 잘 일치하였다. 잔존한 협착부위의 개선을 위하여 유로키나제 주입을 위하여 설치되어 있는 5F introducing sheath를 8F sheath로 교환한 후 유도철사로 협착부위를 통과시키고 10mm 풍선도관을 이용하여 혈관성형술을 시행한 후(Fig. 3), 지름 10mm, 길이 5.5-11.2mm Wallstent(Medi-tech, MA, USA)를 협착부위의 원위부와 근위부에 걸쳐 위치 시켰으며, 시술 후 정맥조영술 상 협착부위는 개선되었고 하대정맥으로 혈류유입도 원할하였다(Fig. 4).

A. Left iliac venogram demonstrates acute thrombus in iliac vein. There is no drainage of contrast media to IVC and several collateral veins are noted. B. After urokinase therapy, left iliac venogram reveals that thrombus has completely resolved. But focal stenosis is still seen in the left common iliac vein.

A. Focal waist at the stenosis level is seen during balloon angioplasty. B. After full inflation of balloon, balloon get across the left common iliac vein.

A. Wallstent(diameter 10mm, length 5.5-11.2mm) was introduced and deployed in the common iliac vein. B. Left iliac venogram after stent insertion shows patent common iliac vein and good drainage of contrast media to IVC.

최근 장골대퇴정맥 혈전증의 치료에 카테터를 이용한 혈전 용해술이 효과적인 것으로 알려져 있다. Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis는 성공률이 높고 전신적인 효과가 적어 색전증의 근원에 작용하여 추가적인 색전증을 유발할 가능성이 적으며 훨씬 짧은 시간에 개통이 가능하다(1). 장골정맥의 혈전증은 유로키나제 치료가 요구되지만 그 범위가 광범위 할 경우, 협착을 동반 할 경우 폐동맥 색전증의 위험성과 혈전증 재발의 위험성이 증가한다. 이런 경우 대정맥 필터와 혈관 스텐트 설치가 적용될 수 있다. 정맥 내 스텐트는 높은 혈전율과 심한 내막증식으로 사용이 제한되고 있으나 post-thrombotic state, 수술 후 섬유성 반흔 그리고 종괴에 의한 외인성 압박에는 유용할 수 있다(2). 본 증례에서는 광범위한 장골대퇴정맥 혈전증의 치료를 위하여 먼저 pulsespray 카테터를 이용한 혈전용해술을 시행하였고, 혈전용해술 후 venous spur가 장골정맥에서 발견이 되었다. 이는 CT상 골증식체에 의한 압박부위와 일치한다. 즉 May-Thurner 증후군에서 우측 장골동맥이 좌측 장골정맥을 압박하여 venous spur가 생기는 기전과 마찬가지이다. 따라서 혈전증을 유발한 venous spur의 근본적인 해결을 위하여 풍선도관을 이용한 혈관성형술과 정맥내 스텐트를 삽입하였다.

1. Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, et al. Iliofemoral deep venous thrombosis: safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolysis. JVIR 1997;8: 405-418 2. Berger A, Jaffe JW, York TN. Iliac compression syndrome treated with stent placement. J Vasc Surg 1995;21:510-514